10危重病人的安全转运

1淮北市人民医院ICU李丽6-10年护士规范化培训系列2020/7/6危重病患者定义：危重病患者是指那些有一个或多个系统功能障碍或器官功能衰竭的，生存依赖于先进的仪器，需要监测和治疗。2020/7/6危重病患者生命体征不稳定昏迷、躁动抽搐气管内插管使用镇静药后有意识抑制等改变带有有创压力监测管静脉使用调节血压、心率及呼吸方面药物2020/7/6最安全的地方在哪里？最安全的地方是在监护病房（ICU）护士医生监测呼吸机输液泵各类抢救仪器2020/7/62020/7/6转运中并发症1、气管插管移位2、心率改变3、SPO2下降4、药物使用延迟5、引流管脱出、管道脱开6、意识改变7、坠床的危险8、着凉重症医学——2010刘大为，邱海波2020/7/6禁止转运心跳、呼吸停止。有紧急插管指征，但未插管。血液动力学极其不稳定，未插管。2020/7/6转运过程中的并发症引流管脱出气管移位CVC治疗未按时心率改变SPO241%5%19%38%2020/7/6与病情相关的危险事件循环系统低血压、高血压、心动过速或过缓、其他心律失常呼吸系统低氧血症、高气道压、分泌物阻塞、剧烈咳嗽中枢神经系统颅内压增高、剧烈烦躁其他出血、高热等2020/7/6与设备相关的危险事件通气设备呼吸回路断开、呼吸囊漏气、密封不够、氧气源不足、电池不足输注设备断开、电池不足、长度不足、输液架出现问题监护仪功能异常、电池不足、干扰、看不到屏幕负压系统无负压吸引或吸引力不够2020/7/6国外危重患者转运发展危重患者院内、院外转运发展蓬勃各项转运指南相继出台2004年Williams提出转运治疗学（Transitcaremedicine）的概念2020/7/6国内危重患者转运现状是国内目前缺乏规范、容易忽略的环节《中国重症患者转运指南（2010）》（草案）中华医学会重症医学分会2020/7/6危重病人转运指南步骤1.Decision:决定：2.Planning:计划：3.Implementing:实施：4.MonitoringDuringtheTransport：转运期间监测：2020/7/6决定—需要转运吗？危重患者能否转运，取决于转运利益与风险的综合评估。转运目的：是因患者在现治疗单位条件受限，转往能得到更好救治，包括医疗设备的使用、明确疾病诊断和采取进一步治疗方案的接收单位。2020/7/6计划—转运方案？（一）确定转运目的地，评估转运的距离和时间。（二）道路的选择或运输方式。如果距离大于150公里，航空运输是首选(理论上)。（三）选择准确的监测方法和设备。（四）预测可能的并发症。（五）携带的药物和器械。（六）按照可用性和病人的特征选择运输工具。2020/7/6当形成一个计划时，以下是应回答的一些必须问题：什么是运送这个病人的特别要求，这些要求可以达到吗？需要PEEP，在运送途中会安全使用简易呼吸囊的员工，等等。运送团队彻底明白他们的责任吗？护士定时检查输液泵的功能和氧气筒压力表等等。准备接受转运来的医院已被通知和已准备好接受你的病人了吗？好的沟通渠道，移动电话等等。你已仔细的考虑过特别的运送情况吗？光线，车辆，路况和天气，距离等到达后，接收人员已妥当的接管了病人吗？气道，循环，药物支持等等2020/7/6实施—如何转运？院内转运院际转运2020/7/6转运前必须明确◆转运前交流和合作◆随从人员◆所需器材◆转运中监护2020/7/6院内转运--转运前交流与合作（一）应通过医-医和（或）护-护交接以落实治疗的延续性。交接内容包括病情与治疗计划。（二）转运前，接收科室要保证可以立即对来到的患者进行治疗或检查，（三）及时通知转运的其他相关人员（如电梯等），以便从时间上能配合转运，并保证所需设备。（四）主治医师要对转运经过清楚。病历资料由原治疗科室送出，内容包括转运指征以及转运全过程中患者状况。2020/7/6院内转运--随从人员至少由两人陪同。其中一名是具备危重病护理资格，并经过了为胜任转运所进行的基础培训和专项训练的护士。当患者病情不稳定时，由医师陪同，该医师应接受过气道管理培训、高级生命支持培训、危重病治疗培训或其它同类培训。《中国重症患者转运指南》20102020/7/6专业转运团队是关键配送护士责任心不强，观察不仔细，急救技能及应变能力差，在转运途中突发病情变化时，不能有效处理，引起各种纠纷。充分发挥转运团队间的沟通合作2020/7/6院内转运--所需器材（一）血压监护仪（或测血压袖带）（二）脉氧仪（三）心电监护／除颤器（四）尺寸合适的气道管理器材（五）氧气供应足够全程所需并富余30min以上2020/7/6院内转运--所需器材（六）负压吸引器（七）急救药品，即肾上腺素、阿托品、多巴胺、胺碘酮、利多卡因和碳酸氢钠等（八）静脉输注液体和药物，充电功能的输液泵（九）其他药物根据病人情况备用，如：镇静镇痛剂、麻醉剂2020/7/6最低要求的转运设备必备设备便携监护仪(或标准血压计)、简易呼吸器、氧气源、除颤仪、面罩、鼻/咽通气道、各种型号气管导管、吸氧管、吸痰管、心电极片、脊柱固定设备、吸引设备、环甲膜穿刺针、外科消毒用品、穿刺用品、套管针(各种型号)、三通、输液器、输血器、胶带、照明设备有条件应具备设备呼气末CO2监测、便携式呼吸机、成人/儿童呼吸回路、输注泵、气管切开手术器械、动脉导管和监测设备、动脉导管、加压输液器、同步起搏系统、血糖仪及试纸、血气分析仪及试纸2020/7/62020/7/6转运前患者的准备针对性的处理原发疾病确保患者气道的安全性确保循环稳定积极稳定病情2020/7/6转运前的准备妥善固定好静脉管路2020/7/6转运前的准备事先充电2020/7/6运转前的准备充足的氧气2020/7/6转运前的准备药品、设备准备充分2020/7/6转运前的准备各种导线整理束缚好2020/7/6转运前的核对采用核对表以保证没有忘记任何物品病人的核对设备的核对一定要在出发前再次评估病人，附着所有的运送设备和仪器并运转这些设备和仪器，依照Ａ－气道，Ｂ－呼吸，Ｃ－循环，Ｄ－药物，Ｅ－设备的顺序会保证你不会忘记物品。2020/7/6部门协作2020/7/6转运中监测—如何监测？转运患者或患者检查时，医务人员应始终留在患者身边，根据需要观察和记录患者生命体征及病情变化。对监测水平划分为如下1级必需2级强烈推荐3级理想2020/7/6转运中监测监测记录心电图（1级）脉搏血氧饱和度（1级）非侵入性血压（1级）心率（1级）呼吸频率（1级）机械通气患者测量气道压力（1级）2020/7/6转运中监测二氧化碳描记术（2级）连续测量血压（3级）测量肺动脉压（3级）测量颅内压力（3级）测量中心静脉压（3级）2020/7/6总结--安全转运的原则有经验的医护人员必要的设备和交通工具全面的检查和评估病情全面监测稳定病情反复评估病情不间断的监护直接交接病历记录和审核2020/7/6院际转运四要素人员：由医生、护士、呼吸治疗师、医院管理人员以及当地急救人员组成根据患者的数量、转运的频率、类型准备好转运器材、急救措施、通讯设施等制定和实施标准化的转运计划方案定期评估和修改转运计划2020/7/6院际转运利益大于危险，院际转运可以进行。转运决定由所在医院医生做出，一旦决定，尽快实施。院际转运前要由具有责任能力的患者、患者的监护人或丧失责任能力患者的法定代表人签署转运同意书。2020/7/6每一危重患者至少由2名医护人员和司机一起陪护。当需转运的患者病情不平稳时，转运组组长应该是一名医生或护士，并且最好受过转运医学的特殊培训。2020/7/6其中气道管理、氧气供应、生命征监护所需设备要特别强调。急救药品与稳定病情和维持生命征所需药品也必须准备充分。在某些情况下应作好治疗运送途中以下情况的准备：（药物）颅内压增高子宫收缩无力肾上腺功能障碍麻醉剂抑制2020/7/6转运中的监护危重患者转运中至少需有持续脉氧监测、持续心电监测并能定时测量血压和呼吸频率。依据病情，某些患者可以采取以下监护措施，包括有创血压、中心静脉压、肺动脉压、颅内压和（或）二氧化碳浓度监测。2020/7/6所有危重患者转运前应建立静脉通路。如考虑可能施行气道干预治疗，则在气道稳定前不要转运对于创伤患者，除非确定没有脊柱损伤的体征，否则都要进行脊柱固定。肠梗阻和机械通气患者要放置胃管。转运时间长、要严格控制出入量和接受利尿治疗的患者应放置导尿管。2020/7/6如有指征，转运前应放置胸腔减压管或胸引装置以保持减压。使用兴奋剂的患者要用约束带固定手腕和腿部，以保证患者和转运组成员的安全，特别是空运时。遇到暴躁与不合作的患者，要使用镇静剂和/或肌松剂。肌松剂一定要在镇静和镇痛后才使用。2020/7/6要给接收医院拷贝患者的病历相关实验室与放射线检查资料。2020/7/6最理想的转运一个危重病人是把它当作一个“流动的，但是无缝的、连续的ＩＣＵ环境”。ＩＣＵ护理的最基本的目标是提供严密的病人生理状况的监测和衰竭器官功能的支持。在重症病人运送的过程中，观察病情变化是关键。2020/7/6通过适当地回答以下5个问题可以减少风险的发生需要谁来陪同这个病人？需要什么设备，设备是否已检测和设备是否运转正常?你对你的病人的病情了解程度以至于能在运送途中预知与其相关的问题的发生吗？你已作好了一个运送计划吗？你已详细地记录了整个过程吗？2020/7/6