2016版CAP指南学习要点

2016版CAP指南学习交流魏华波丰都县人民医院药剂科丰都县人民医院药学教研室2背景我国CAP指南更新背景•近十年来我国CAP重要病原菌耐药谱有变化，新的肺炎病原体陆续被发现、抗感染药物治疗和疫苗预防积累了新的证据，但现阶段，我国CAP诊治中还存在诸多问题•因此，中华医学会呼吸病学分会对2006年版的指南进行修订更新，更好地指导我国CAP的临床诊治工作中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.3主要内容(前后两版对比)2006版1.CAP的临床诊断依据2.CAP的病原学诊断3.CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价4.CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议5.CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握6.预防2016版1.CAP的定义和诊断2.CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准3.CAP病原学诊断4.CAP抗感染治疗5.CAP的辅助治疗6.CAP治疗后评价和处理、出院标准7.特殊类型CAP8.预防4我国CAP指南更新主要内容明确提出成人CAP诊疗6步法成人CAP病情评分标准和重症CAP标准更加简化明确提出细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药特点重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢更新内容中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.5CAP诊断标准和诊治思路CAP抗菌药物选用CAP诊治注意事项延时符3214目录CAP流行病学和病原菌主要内容6CAP诊断标准和诊治思路CAP抗菌药物选用CAP诊治注意事项延时符3214目录CAP流行病学和病原菌主要内容7医院获得性肺炎（HOSPITALACQUIREDPNEUMONIA，HAP）是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。社区获得性肺炎（Communityacquiredpneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（包括肺泡壁，即广义上的肺间质）的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。定义：CAP与HAP8成人CAP发病率和病死率•美国成人住院CAP发病率平均为2.5/1000人/年，65-79岁为6.3/1000人/年，年龄≥80岁发病率最高，达16.4/1000人/年•我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人CAP发病率数据。2008年我国肺炎2周的患病率为1.1‰，较2003年(0.9‰)有所上升。2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万•欧洲及北美国家成人CAP发病率为5-11/1000人/年，随着年龄增加而逐渐升高•日本研究显示：年龄15-64岁，65-74岁，≥75岁CAP发病率分别为3.4，10.7和42.9/1000人/年•CAP病死率随患者年龄增加而升高−日本报道15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3%•CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关−德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30天病死率为8.6%，门诊及住院患者病死率分别为0.8%和12.2%−而多项研究表明，ICU重症CAP患者30天病死率达23%-47%中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.9我国成人CAP主要病原体肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要病原体其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见检出率(%)1.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1):3-82.BaoZ,YuanX,WangL,etal.ExpBiolMed(Maywood),2012,237(11)1256-1261.检出率(%)•纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测1n=665•一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者，其中确诊为CAP患者402例2致病原10革兰阴性菌检出率较低CAP的病原菌流调1肺炎克雷伯菌6.1%大肠埃希菌1.6%铜绿假单胞菌1%重症CAP的病原菌流调2肺炎克雷伯菌13.6%大肠埃希菌6.1%产ESBLs菌株4.54%1.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1)3-82.陈旭岩等.中国急救医学,2013;33(6)511-515..3.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.致病原多项研究显示：革兰阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低1,2，且多见于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者3(肺炎支原体和肺炎链球菌仍是第一位和第二位致病原)我国CA-MRSA肺炎仅仅见于儿童及青少年的少量病例报道3产ESBLs菌株包括：肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌11121.王辉等.中华结核和呼吸杂志,2012,35(2):113-1192.赵春江等.中华结核和呼吸杂志,2015,38(1):18-22大环内酯类药物耐药率已非常高，而且仍在上升口服青霉素耐药率上升较为明显二、三代头孢菌素、青霉素/酶抑制剂复合物耐药率均有小幅上升趋势呼吸喹诺酮耐药率较低，无明显变化肺炎链球菌耐药耐药率(%)收集2009--2010年全国6城市11家医院分离的1793株社区获得性呼吸道感染病原菌1收集2012年1-12月全国11家中心分离的599株成人社区获得性呼吸道感染病原菌213与其他国家不同我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高1.CaoB,etal,ICAAC_Poster,2014.2.EshaghiAetal.EmergInfectDis,2013,19(9)1525-1527.3.DumkeRetal.ClinMicrobiolInfect,2010,16(6)613-616.4.PereyreSetal.ClinMicrobiolInfect.2013Apr;19(4)E212-75.DiazMHetal.JClinMicrobiol,2015,53(1)124-130大环内酯类药物耐药率(%)n=91n=99n=94n=199n=7512345肺炎支原体耐药14我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重作者时间(年份)研究介绍对红霉素耐药率对阿奇霉素耐药率尹玉东，曹彬等12010-2012收集北京地区3家医院就诊的CAP患者321例，分离出肺炎支原体53株71.7%60.4%曹彬22008-2009纳入肺炎支原体感染患者356例，分离肺炎支原体67株69%—李晓明32009–2012纳入住院的CAP患者2859例，肺炎支原体培养阳性575例58.9-62%54.9-56.1%•研究显示我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达58.9%-71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%-60.4%1.尹玉东,曹彬,王辉等.中华结核和呼吸杂志,2013,36(12)954-958.2.CaoBetal.ClinInfectDis,2010,51(2)189-1943.李晓明,汪丽珠,龚国富.临床内科杂志,2014,31(2)113-115.肺炎支原体耐药15•肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72%75株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率耐药率(%)我国肺炎支原体对不同药物耐药率比较CaoB,etal,ICAAC_Poster,2014一项来自我国成人CAP肺炎支原体敏感性研究，纳入2010年9月-2012年6月北京、上海、广州3个城市的6家医院的520例CAP患者肺炎支原体耐药16CAP诊断标准和诊治思路CAP抗菌药物选用CAP诊治注意事项延时符3214目录CAP流行病学和病原菌主要内容17CAP临床诊断标准1、社区发病2、肺炎相关临床表现①胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液3、胸部影像学检查CAP的临床诊断标准①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血②发热③肺实变体征和(或)闻及湿啰音④外周血白细胞(WBC)10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移•符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断强调社区发病18患者诊断CAP是否成立非感染患者感染患者及时经验性选择抗菌药物治疗动态评估CAP经验性抗感染效果病原学检查CAP诊治思路（流程）评估CAP病情严重程度选择治疗场所治疗后随访，健康宣教推测CAP可能的病原体及耐药风险中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.21345619判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.非感染性肺疾病肺水肿肺血管炎肺栓塞肺嗜酸性粒细胞浸润症肺不张肺部肿瘤非感染性肺间质性疾病第一步：判断CAP诊断是否成立明确区分感染和非感染20区分肺部感染和非感染性疾病：临床表现肺部感染•多呈弛张热或稽留热、多伴明显寒战，全身中毒症状重•个别患者病情进展迅速，易发生休克非感染性肺疾病•多亚急性发病或慢性起病，全身感染中毒症状轻，很少发生循环衰竭•除非合并细菌或真菌感染，非感染性肺病患者很少有脓性痰液或脓血痰•肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音往往提示非感染性间质性炎症张波.中国实用内科杂志.2010(2):184-186•部分金黄色葡萄球菌感染患者可发生腹泻、皮疹、骨髓抑制和脓毒症的表现•白细胞总数升高程度较高21实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎•影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据•重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断张波.中国实用内科杂志.2010(2):184-186221.降钙素原急诊临床应用专家共识组.中华急诊医学杂志.2012,9;21(9):944-9512.王肖,尹文.中国急救医学.2012,6;32(6):481-4853.范方松,杜万红.中华老年多器官疾病杂志,2013(9):693-696CRP•PCT用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染，PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关1•PCT1μg/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%2•病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2μg/L1•CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3•CRP6mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%2PCTPCT：降钙素原CRP：C反应蛋白区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查232012年降钙素原急诊临床应用专家共识组对呼吸道感染患者PCT水平的临床意义和处置建议1，当PCT0．1ng／ml时，基本没有细菌感染的可能性，避免应用抗生素；2.当0．1ng／ml≤PCT0．25ng／ml，细菌感染的可能性不大，不建议使用抗生素；3.当0．25ng／mlPCT0．5ng／ml时，可能存在需要治疗的细菌感染，建议应用抗生素；4.PCT，0．5ng／ml，很可能存在需要治疗的细菌感染，强烈建议使用抗生素，因此选择PCT=0．25ng／ml为细菌感染的截点。5.使用抗生素治疗后，如果与基线值比较，PCT下降值≥80％，建议停用抗生素，下降90％，强烈建议停用抗生素。区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查24第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所•指南建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准中华医