菏泽协和医院会诊单模板

菏泽协和医院会诊单（□普通□急）门诊号会诊地点：科床住院号姓名：性别：年龄：申请日期：年月日时分简要病历：辅助检查结果：初步诊断：请求会诊目的：此致科医师申请会诊者：科医师会诊记录及建议：到达申请会诊科室日期：年月日时分会诊医师签名：