血管超声课件(上)

血管超声课件（上）•随着国人生活水平、生活环境的不断改变，老龄化问题的形成，脑血管病变（CVD）的发病率有明显升高的趋势。•CVD是造成人类死亡和致残的重要原因，是我国的常见病、多发病，在我国死亡原因调查中已居首位。有资料报道CVD中70%-80%是缺血性脑血管病（ICVD）。•ICVD的发病可由颅内或颅外动脉血管病变引起，特别是颈动脉硬化性缺血性脑血管病的发生，愈来愈引起临床的重视，确定脑血管病变的部位是采用不同治疗方法的关键。•采用彩色多普勒多普勒血流显像（CDFI）和经颅多普勒超声（TCD）技术相结合，可早期、准确地检出颅内外动脉硬化的形态学和血流动力学的变化，确定病变的部位，为临床选择实施治疗方法，预防和减少缺血性脑血管病的发生，具有重要的临床意义。彩色多普勒多普勒血流显像（CDFI）临床价值二维超声临床价值：1、确定血管的解剖结构和形态；2、确定病变发生的部位及其范围；3、计算局部管径或面积的狭窄百分比；4、确定病变的结构构成；5、追踪病变的发展和消退；6、准确引导脉冲多普勒或彩色多普勒确定取样部位；脉冲多普勒临床价值1、通过频谱评价血管有无机能障碍；2、通过多普勒声频信号评价血管血液动力学状态；3、血流指标定量测定；4、判断血流方向，鉴别血流类型；5、提高血流指标的变化提示颅内远端的病变；6、有助于血栓的诊断；临床适应症1、血管狭窄，闭塞，痉挛，畸形；2、动脉硬化早期预测，短暂性脑缺血发作；3、脑供血不足，脑梗塞，椎基底动脉供血不足；4、高血压病，高脂血症，冠心病，糖尿病；5、大动脉炎；6、颈动脉瘤，颈动脉体瘤，动静脉漏；7、锁骨下盗血综合症；8、眩晕；9、证实证实脑死亡；10、手术前后疗效评价；•颈部血管超声检查•与缺血性脑血管病变的超声监测彩色多普勒临床价值1、非创伤性血管造影，提供截面血管造影；2、探查血流状态判断血流性质；3、判断血流方向及类型；4、通过颜色亮度对血流速度作宏观了解；5、直观、形象快速、检查第一节CDFI颈部血管超声检查采用CDFI检测技术，可以对颅外段动脉硬化病变的部位、范围、血管狭窄的程度和血流动力学的变化进行综合评价。•一、颈部血管的应用解剖•二、超声检查方法及注意事项•三、血管的正常声像图颈动脉解剖•颈部动脉发自主动脉弓。•右颈总动脉及右锁骨下动脉通过无名动脉与主动脉弓相连接。•左颈总动脉与左锁骨下动脉分别起源与主动脉弓。•颈总动脉在甲状软骨上缘处分为颈内与颈外。该分叉处稍膨大又称壶腹部或球部。•颈外动脉初在颈内动脉内侧后绕至其外侧，并有许多分支。•颈内动脉先在颈外动脉后外侧上行，以后位于颈外的后内侧，并垂直上升达颅底，在颈外段没有分支。•颈总动脉与颈外动脉体表投影：下方为胸锁关节，上方为下颌角与乳突连线的中点，两者连线即为颈总动脉与颈外动脉体表投影。椎动脉解剖•椎动脉起自锁骨下动脉第一段，为锁骨下动脉最大的分支分四段(V1-V4)。1－3段为颅外段椎动脉。4段是颅内段椎动脉。•V1段为脊椎段或横突前段，起自锁骨下动脉（SCA）起始部至C6椎体横突孔。于前斜角肌和颈长肌之间上行长约4CM。V1段大多起始于SCA背侧，很少起始于SCA腹侧；通常在其进入C6横突孔前发生扭曲。椎动脉的V1段的意义在于动脉粥样硬化的改变多发生于起始段。•V2段是从C6横突延伸至第二颈椎出口。V2段只能在椎间显示，因椎骨声影不能提供足够的视窗。•V3段是从第二颈椎至椎管端后，最后经枕骨大孔如颅腔。V3段在入颅前大都能显示。•V4段是颅内段，在桥脑下端左右汇合成基底动脉。可以用经颅多普勒探查。椎动脉常见解剖变异•起源异常最常见的起源异常是左侧椎动脉直接由主动脉弓发出，发生率达5%。•行走变异在这类变异中椎动脉多从C5而不是C6水平进入椎体横突孔，个别可以从C4水平进入椎体横突孔。94.6%C6，3.1%C5，1.8%C4，0.2%C3。检查思路•1、理解血管超声检查的价值。•2、熟悉血管的解剖。•3、理解血管的功能，包括血流动力学。•4、熟练掌握检查方法：根据血管解剖及功能采用那种方法才能获得理想的图片，帮助诊断。•5、分析及判断检查结果，得出结论。•二、检查方法及注意事项•1、血管的检查思路•2、检查时仪器调节•3、血管的检查方法•4、检测原则及内容•5、报告书写•6、注意事项2、检查时仪器调节体位•探头：常规使用线阵探头，频率5-10MHz，有时椎动脉、锁骨下动脉近端、颈内动脉远端检查时可使用3.5-5MHz的凸型探头。•仪器调节：1）条件：使用软件调到颈部血管条件。2）总增益：适当降低增益条件使管壁和腔内结构显示清楚。3）增益补偿：采用近场抑制远场补偿的办法使整个一幅图的近中远场界面回声都显示清楚，也可用TGC增益补偿，分档调节。4）聚焦：根据血管所处的不同深度分段聚焦，为了清晰的显示所要查血管的全貌，一般聚焦点应放置于该血管的后缘。•体位：仰卧位、颈后垫枕，头后仰，暴露颈部，头偏向对侧。3、血管的检查方法•横切：从锁骨上窝开始。声束先向下倾斜显示SA起始和CCA起始，逐渐水平向上，经CCA膨大处，分出ICA和ECA。观察血管走行、管径、内中膜有无增厚、管壁有无斑块、管腔有无狭窄或闭塞。测量狭窄百分比。•纵切：探头90度转动，纵切CCA，至分叉处以上探头向前内侧转动可显示ECA，向后外侧转动可显示ICA。•由CCA纵切时，探头向后外下侧滑动，可显示横突孔间的VA。再由此向下显示VA的V1。测量内中膜厚度、斑块大小、特点等。•彩色多普勒超声血流充盈情况、引导脉冲多普勒超声取样测量各血管的血流参数。观察有无血流变细、中断等现象。4、检测原则及内容1）二维观测的内容①常规CDFI对颈部动脉的检查应该包括颈动脉和椎动脉的全程检测。检查：CCA近端（近心端）至远端（头侧端）的全程CCA球部、ICA近端、中端及远端的全程无名动脉（INA）锁骨下动脉（SA）椎动脉（VA）②确定血管位置及走行。③观察血管壁情况：连续性、壁厚度、内膜、斑块等。④观察血管腔情况：大小、内容等⑤测量狭窄百分比。2）多普勒超声观测的内容•①血管走行及血流方向：血管是否正常走形，有无扭曲、变异，方向是否准确。•②血管内血流充盈状况，充盈有无残缺。•③血流的速度：增快，同时分析是什么情况所致增快，血管痉挛？局部狭窄？远端阻力增加的加快？还是由于近端上游狭窄的高速冲击血流？减慢，也要分析，当局部高度狭窄时可以没有常规的高流速而表现为低速血流，狭窄下游也表现低速血流，动脉压下降、心功能不全、循环血量减少、血管阻塞、血管神经性头痛病人也可以出现血流速度减慢。•④血流的性质：层流、湍流、分流、逆流？•⑤异常途径分流及反流：追踪异常血流的出处、性质。•⑥脉冲多普勒流速曲线形态分析：3）测量原则•尽量准确、有代表性、可重复。①管腔径测量：血管前壁内缘到后壁内缘间距，可在长或短轴上测量。常规取点部位:颈总动脉：距分叉近端2CM，避开囊部颈内动脉：距起始段膨大部位1.0-1.5CM处颈外动脉：距分叉远端1-1.5CM处椎动脉：颈椎第5-4或4-3椎间管腔内②内中膜测量：放大图像，声束垂直于管壁，使管壁明-暗-明三条线显示清晰，测外膜与中层之间的界面到内膜表面的垂直距离。③血流参数检测：选择较为平直的管腔，在二维图像清晰显示的基础上，于长轴切面实时检测，尽可能缩小声束与血流方向夹角。取样容积的位置：避开囊部。颈总动脉：距分叉近端2CM颈内动脉：距起始段膨大部位1.0-1.5CM处颈外动脉：距分叉远端1-1.5CM处椎动脉：颈椎第5-4或4-3椎间管腔内取样容积的大小：要反应在一截面上的平均血流速度，必须将取样容积的长度调节到刚好覆盖管径。颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉采用2-5MM,椎动脉采用1.5-3.0MM必要时灵活调节。取样角度：在血流定量测定中，影响其准确性最重要的因素就是取样角度。角度增大频谱的幅度会被压缩，频谱严重压缩，不仅血流的分析判断，而且可能产生假阳性的诊断结果。夹角尽可能小。如能控制在15°以内，所测得的血流参数误差均小于6%，具有极高的可信性。原则上也要采用45°-60°。4）、测量参数•管腔内径•内-中膜的厚度（IMT）•斑块的大小、部位及声波（回声）特性。通过对斑块的回声及形态学特性的分析，评价斑块的稳定性。•测量狭窄百分比，包括管径变窄率和或面积变窄率。•记录CCA近、远端；ICA近、中、远段（ICA入颅之前的最远端）的收缩期峰值血流速度（SPV）及舒张末期流速（EDV）、RI，客观评估颈动脉病变导致的血流动力学变化。•记录VA内径，走向、有无变异、V1、V2、V3收缩期峰值血流速度（SPV）及舒张末期流速（EDV）、RI。客观评估椎动脉病变导致的血流动力学变化。报告书写包括三部分•一般项目•超声描述：描述、图像和必要的注释•阳性与阴性征象•二维与多普勒特征•定性和／或定量参数•超声结论：客观，与描写对应。•肯定性结论•推断性结论•现象描述•：检查颈部血管的注意事项这一点非常重要。•1、避免间断跳跃扫查和漏查。CDFI对颈动脉的检查应该包括颈总动脉（CCA）近端（近心端）至远端（头侧端），颈动脉球部、颈内动脉（ICA）近端、中端及远端，以及无名动脉（INA）、锁骨下动脉（SA）、椎动脉（VA）的全程检测。•2、对ICA和VA的全程检查的至关重要，特别是对ICA狭窄性病变的检测，可以获得狭窄近端，狭窄端与狭窄远端的血管形态结构及血流动力学的客观影像特征。•3、当临床高度怀疑锁骨下动脉狭窄或闭锁或你检测到椎动脉舒张期反向血流时，要加查上肢血管，通过测量上肢血管血流速度及频谱形态推测和分析锁骨下动脉状况。•三、正常颈部动脉的超声声像图正常颈动脉的声像图1、二维超声：•与解剖学一致的形态及走行，横切圆形、纵切管状的搏动无回声。•管径随年龄而增大。•管壁薄而光滑，可分内膜、中层和外膜三层。•内膜中层厚度：1mm。内膜呈线状，回声较弱、光滑；中层为暗带区，是三层中较厚的一层，外层呈明亮的光带。•膨大处内膜中层厚度：1.2mm。•颈动脉在甲状软骨水平上分叉（个别人分叉过高，也有低于甲状软骨的），颈内动脉先外后内上行沿途没有分支，内径宽于颈外动脉。颈外动脉先内侧后外，有分支。2、彩色多普勒：•管腔内充满单色血流信号•层流，方向向颅，流向颅脑•仅在颈总分叉处和颈内、颈外起始部可见轻度紊乱的血流信号。3、脉冲多普勒：•收缩期主峰由左室收缩产生。•颈内动脉循环阻力小，收缩期频谱上升陡直，舒张期下降缓慢，整个舒张期均有较多的血流信号。•颈外动脉循环阻力大，收缩期频谱上升陡直，舒张期下降也快，舒张期仅有较少的血流信号。•颈总动脉具有上述两者的特征，循环阻力介于两者之间，收缩期有两个峰，第一峰大于第二峰，双峰间有切迹，整个舒张期存在血流信号。正常颈内动脉频谱正常颈总动脉频谱正常颈外动脉频谱正常椎动脉的声像图•椎动脉因穿越颈椎横突孔而呈阶段性显示，多数情况下能同时显示其前方的椎静脉。•椎动脉内壁光滑，腔内为无回声，有轻微波动。•彩色血流充盈于管腔内。•椎动脉频谱与颈内动脉频谱相似，都为低阻力型，其不同点是收缩期峰值流速及平均流速比颈内动脉低。•椎动脉与椎静脉血流方向相反。正常椎动脉频谱ICA与ECA的区别方法位置：起始部多数ICA位于ECA的后外。分支：在颈部ICA无，而ECA有多个。PW：ICA为低阻血流，而ECA为高阻血流管径：ICA多数大于ECA。拍打颞动脉时，同侧ECA的PW呈锯齿状变化颈部血管血流频谱小结：层流ICA为低阻血流ECA为高阻血流CCA介于两者之间VA为低阻血流CCA的SPV陡直，S1＞S2EDV清晰。EDV不降至零值。•颈动脉和椎动脉正常值颈动脉硬化性闭塞症•病理：动脉内膜下类脂质沉积、内膜增厚，平滑肌细胞和纤维基质成分增殖，形成纤维内膜帽，钙化形成硬斑，斑块内坏死后与沉积的脂质结合形成粥样物质，均可引起管腔狭窄。斑块出现裂隙或溃疡，继发血栓，管腔闭塞。•病变部位：以CCA膨大处和ICA起始部多见。•高龄、高血压、糖尿病、高脂血症等。•第二节缺血性脑血管病变的超声监测一、颈动脉硬化病变的检测：•二维超声•彩色多普勒超声•脉冲