房颤机制及治疗策略-杨新春教授

房颤治疗新思路-----参松养心胶囊治疗阵发性房颤的循证研究杨新春首都医科大学附属北京朝阳医院房颤机制认识简史1914Garry:“variantcircularmovement”1959Moe:multiplewaveletshypothesis1985Allessie:experimentalstudysupportedMoe’stheory1920Lewis:singledominantrotor2001Jalife:motherrotor1997Jars&Haissagurre:focalorigin/triggerHaissagurre:PVIPappone:circumferentialPVINademanee:fractionatedpotential1987Cox:“Maze”procedure房颤的多子波理论Moe&Abildskov于1959年提出multiplereentrantwavelets（多个折返性子波）假设;Allessie于1985年以动物实验“证实“诱因治疗基础治疗基础疾病治疗抗血栓治疗：抗凝，抗血小板房颤的药物治疗室率控制心律控制中药治疗房颤的非药物治疗导管消融左心耳隔离术外科迷宫术房颤的治疗•症状的缓解•心功能改善•运动耐量提高•预防血栓节律控制•维持困难•抗心律失常药物副作用优点缺点窦性心律优点药物(Ia)Sokolow,1950’电复律Lown,1962’药物(III)导管消融、IAD•电转复成功率90%•药物转复成功率80-90%•有效维持30-50%(12月)维持?55336034.60102030405060AFfree%RCTAFFIRMAADControlNicholG.Heart,2002:535JAmCollCardiol,2003:20药物治疗维持窦律--“净效应”有限心室率控制.节律控制vs室率控制观点的改变“节律控制”和“室率控制”的效果不仅产生了争议而且带来了一个观念上的革命性变化—5TrialsAF非药物治疗的方法预防AF生理性起搏特殊部位及双房起搏超速抑制消除AF经导管消融外科MAZE手术姑息治疗房室结消融+起搏房室结改良终止AF心房除颤高频率猝发脉冲AF新的抗房颤药物作用于多个通道，（与胺碘酮相似）Dronedarone:Ikr,Iks,Ica,Ima,α,βCelivarone(ssr1479744c）：Ikr,Iks，Ikach,Ikv1,5,Ica,Ito,α,β心房选择性钾通道阻滞剂Vernakalant:Ikur,Ito,Ina,IkachAVE0118:IkurATI2042:Ikr,Iks,Ica,INaAZD7009:Ikr,Ikur,InaAzimilide:Ikr,Iks组长单位：首都医科大学北京朝阳医院吉林大学第二医院重庆医科大学附属第一医院北京阜外心血管病医院天津胸科医院沈阳医学院沈洲心血管病医院参松养心胶囊治疗阵发性房颤的多中心随机双盲对照临床研究河北省人民医院山西医科大学附属第一医院成都中医药大学第一附属医院山东省省临沂市人民医院宁夏医学院附属第一医院试验设计和随机分组多中心、随机双盲双模拟对照研究多中心：本次试验为多中心试验，在11家医院进行随机：采用分段随机的方法。运用DAS统计软件，按参加单位的病例分配数及随机比例生成随机数字分组表入选标准年龄18岁-75岁的男性和女性；阵发性房颤（至少存在一次心电图诊断）发作频率≥2次/月。没有治疗的禁忌证，如病窦综合征、Ⅱ°、Ⅲ°AVB。排除标准持续性房颤（7d）；窦性心律时存在Ⅱ°2型AVB、任何Ⅲ°AVB双束支传导阻滞；明显肝肾功能障碍；严重心功能不全（NYHAⅢ、Ⅳ或LVEF40%心源性休克；严重心动过缓、低血压；电解质紊乱；附壁血栓。方法收集门诊2007年8月～2008年7月阵发性房颤患者患者入选后详细记录患者病史，明确患者心悸发作的频率、持续时间、是否存在呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑矇等情况，是否有心衰的症状（NYHA）和体征（下肢水肿、颈静脉怒张等）完成以下检查：（1）12导心电图；（2）肝肾功血糖；（3）HolterECG；（4）心脏超声。分组治疗方案/疗程抗凝治疗按临床常规，有抗凝指征者建议服华法林治疗方案（双盲双模拟）（1）心律平组；（2）参松养心胶囊组；（3）心律平+参松养心胶囊组。分组治疗方案/疗程普罗帕酮使用剂量150mg，tid；参松养心胶囊组4粒，tid。服药过程在院外进行。门诊随访1次/月。门诊随访检查12导心电图。由资深心血管病医生评价患者房颤发作情况，并观察其安全性。疗程：8周。疗效判定标准有效：①基线HolterECG有房颤发作，随访无房颤发作，且主观症状减少≥50%；②基线HolterECG无房颤发作，有房速、房早发作，随访房速、房早发作减少≥50%，且主观症状减少≥50%；③基线HolterECG无房颤发作，随访无房颤发作，但主观症状减少≥50%；疗效判定标准无效：①基线HolterECG有房颤发作，随访有房颤发作；②基线HolterECG无房颤发作，随访有房颤发作；③基线HolterECG有或无房颤发作，随访无房颤发作，主观症状减少＜50%。病例分布试验计划入组360例，实际入组349。其中：参松养心胶囊组入组117例，全分析集（FAS）106例心律平组入组115例，全分析集（FAS）99例参松养心胶囊+心律平组入组117例，全分析集（FAS）106例试验概况心律平组参松养心胶囊组心律平+参松养心胶囊组三组疗效对比分析阵发性房颤发作频率下降与基线相比，三组均显示在4wk、8wk时房颤症状发作频率下降，如图示，0wk/4wk/8wk,不同随访点房颤发作逐步下降，趋势一致。组间比较无显著差异（p＞0.05）。阵发性房颤发作时间缩短与基线相比，三组均显示在4wk、8wk时房颤发作持续最长时间明显缩短，其中参松养心胶囊组在8wk时房颤发作持续最长时间缩短的中位数为2.5小时。心悸头晕等总积分明显下降三组治疗前后中医症状评分均有显著下降，与房颤症状观察和Holter检查结果一致。三组之间差异无统计学意义。P＞0.05预防阵发性房颤发作总疗效三组间无差别三组总体疗效比较，组间未见明显差异，p0.05。结合各组疗效，说明参松养心胶囊与心律平疗效相当；参松养心胶囊联合心律平未见疗效增加安全性分析参松养心胶囊组出现2例不良反应，表现为胃胀、恶心心律平组和心律平联合联合参松养心胶囊组分别出现10例和11例不良事件。判定为可能与药物有关的不良反应包括胃痛、胃胀、恶心、便秘、胸闷、头晕、皮疹、窦性心动过缓等。参松养心胶囊组安全性优于心律平组和心律平联合联合参松养心胶囊组。参松养心胶囊与心律平治疗阵发性房颤均有效，二者疗效相当参松养心胶囊组的安全性优于心律平组以及心律平联合参松养心胶囊组心律平联合参松养心胶囊疗效未见增加，尚需扩大样本进一步研究试验结论房颤药物治疗----参松养心胶囊唯一一个具有多离子通道和非离子通道整合调节作用的中成药唯一能治疗阵发性房颤的中成药唯一经循证医学研究证实治疗阵发性房颤的中成药唯一一个能与心律平作用相当的抗阵发性房颤的中成药THANKS祝第六届国际络病学大会圆满成功