肺小结节病灶的诊断与处理

肺结节诊断与处理暨《亚太肺结节评估指南》解读建湖县人民医院王强2016.10.16概述___肺癌流行病学•支气管肺癌是目前全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤；•全球年死亡140余万人，占恶性肿瘤死亡人数18%；•我国75%肺癌诊断时已属晚期，5年生存率15.6%•原因就是就诊迟，对肺癌的早期X线表现认识不足。概述___科学评估的意义•肺癌早期可仅表现肺结节。而IA期(T1N0M0)肺癌手术治疗后长期生存率≥80%。因此，科学评价肺结节，及时发现恶性肺结节，是肺癌二级预防的重要工作内容之一。•早诊中央型肺癌，支气管镜（荧光）检查。肺结节评估指南——概况•ACCP(美国胸科医师学会)2013年修订的肺癌指南中，对肺结节评估进行了专门的阐述。•亚太肺专家小组，根据亚太地区特点，修订了《亚太肺结节评估指南》，将于今年在欧洲核心期刊上首次发表。肺结节评估指南——亚太指南特点•亚太指南中的关键条款与APCC指南基本一致。不同：A.临床医生应该重视室内、外空气严重污染导致肺癌的风险；B.关注女性非吸烟人群肺腺癌的高发；C.肉芽肿性疾病和其他感染性疾病在亚太高发病率高，建议延长ACCP推荐的对肺结节的观察时间；D.亚太地区肺结核高发，不宜用PET筛查肺部结节，推荐非手术活检确诊和定期随访。•直径≤3cm，边界清楚，影像学不透明，周围被含气肺组织完全包绕的，小的局灶性、类圆形单发，或多发结节。•不存在肺不张，肺门淋巴结肿大和胸腔积液。原位腺癌结节4毫米原位癌节结肺错构瘤小细胞肺癌体积年增长对比概述___结节检出率螺旋CT普及，肺结节检出率显著提高。据统计，美国年发现孤立性肺结节(SPN)15万例，偶然发现占90%。研究显示：社区胸片SPN检出率为2/1000（0.2%）。概述___评估现状肺结节有早期肺癌可能，如果不能正确解读、评估。评估过度积极（宁左勿右），加重精神负担，导致过度检查、医疗，造成“谈结节色变”的社会现象；小征象，大问题！评估过度保守（多数是认识不足），导致早期肺癌漏、误诊；肺结节常见病理类型及占比良性:非特异性肉芽肿、感染性肉芽肿（包括结核、真菌感染等）、错构瘤等；恶性:肺腺癌、鳞癌、单发恶性肿瘤转移灶等。肉芽肿53.9%；恶性肿瘤28.3%；错构瘤6.6%；转移瘤3.5%，其他。恶性结节占三分之一左右。肺结节≠肺癌肺结节评估——方法•临床信息：年龄，肿瘤史及肿瘤家族史，吸烟，职业接触等•影像学方法：分析结节特点，推荐随访或临床诊疗措施。•肿瘤标志物：小细胞肺癌--胃泌素释放肽前体，神经特异性烯醇化酶。鳞状细胞癌抗原和细胞角蛋白片断--鳞癌。CEA等•临床肺癌概率：梅奥模型肺结节评估——第一步：了解历史、完善检查•胸片或胸部CT发现肺结节。首先，应与既往影像资料对比；•既往有，且2年无明显变化，无须CT随访(高危患者除外：年龄50~75岁，合并吸烟、变动吸烟、职业暴露、恶性肿瘤史或肺癌家族史、COPD或PTF其中之一)•既往无，如果是胸片，必须做螺旋CT扫描评估。肺结节评估——第二步：恶性概率定量评估临床判断有恶性可能，做恶性概率定量评估。方法较多，指南建议采用梅奥模型。梅奥肺结节恶性概率预测模型•恶性概率=ex÷(1+ex)e是自然对数•X=﹣6.8272+(0.0391×岁数)+(0.7917×吸烟史)+(1.3388×肿瘤史)+(0.1274×直径mm)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×位置)•吸烟史、肿瘤史、毛刺征有取1，无取0•位置：上叶取1，其余取0•OR值：岁数1.04/年，吸烟史2.2，5年前胸腔外肿瘤史3.8，直径1.14/mm，毛刺征2.8，上叶2.2（等于1无意义，大于1为风险因素，小于1为保护因素）肺结节恶性概率结果判断•＜5%为极低概率•5%～65%为低至中等概率•＞65%为高概率恶性概率举例•50岁，吸烟，有肿瘤史，毛刺征+，部位在上叶，直径15mm•X=﹣6.8272+(0.0391×岁数)+(0.7917×吸烟史)+(1.3388×肿瘤史)+(0.1274×直径mm)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×位置)=﹣6.8272+(0.0391×50)+(0.7917×1)+(1.3388×1)+(0.1274×15)+(1.0407×1)+(0.7838×1)=0.9938恶性概率=ex÷(1+ex)=e0.9938÷(1+e0.9938)=2.718÷3.718=0.7310计算结果大于65%，高概率。影像学评估——第三步：找结节影像学特点1.实质性结节（SN）2.磨玻璃结节（GGO或GGN，后者更倾向肺癌）3.部分实质结节（PSN，混杂密度磨玻璃结节）按照直径将≤8mm的结节定义为亚厘米结节影像学评估——大于8mm实性结节极低(5%):列入CT常规随访低至中等(5-65%):PET高+非手术活检/PET低+CT常规随访高概率(65%)：推荐PET+胸腔镜下亚肺叶切除影像学评估——CT常规随访时间常规随访时间：3～6月，9～12月，18～24月三次薄层CT扫描。之后，根据临床判断和患者意愿做年检，连续3～5年。不推荐用PET进行筛查和随访。影像学评估——≦8mm实性结节4~6mm，6~12个月复查CT，如果稳定之后改年检，连续3年。6～8mm，推荐CT常规随访、评估。中、高恶性概率的节结，适当增加检查频次。影像学评估——纯磨玻璃结节结节密度低，不遮盖同部位的肺结构，类似磨玻璃。有癌前病变、恶性病变和随时消失的多种可能。非典型腺瘤样增生，可能多年后才恶变；早期肺腺癌倍增时间长——随访期限延长至5年。结节增大或出现实质成份提示恶性可能性大。典型磨玻璃结节影像学评估——磨玻璃结节病理类型不典型腺瘤样增生（AAH）--偏向良性结节--GGO原位癌（AIS）----PNS微浸润腺癌（MIA）---PNS中有增粗的血管浸润腺癌（IAC）影像学评估——磨玻璃结节≦5mm根据患者的意愿和临床判断，每年行CT检查。5~10mm，列入常规CT检查、评估。之后根据患者意愿和临床判断，决定是否年检。＞10mm，3个月复查CT，仍然存在或增大，PET+活检/PET+胸腔镜下亚肺叶切除。首次发现有必要给予抗感染治疗。炎性结节的特点炎性结节特点人小鬼大结节治疗前后对比磨玻璃结节推荐靶扫描影像学评估——部分实性结节既有磨玻璃成份，又有实质性成份，但磨玻璃成分﹥50%。随访过程中实质性内容增加，提示浸润性病变可能性大。部分实质性结节恶性概率混杂密度结节的识别方法混杂密度结节原位癌影像学评估——部分实性结节≦8mm，列入CT常规随访、评估，如果稳定，之后根据患者意愿和临床判断，推荐年检。﹥8mm，3个月复查CT，无变化或增大，推荐PET+非手术活检/PET+胸腔镜下亚肺叶切除。若有细菌感染的征象，应经验性地使用抗生素治疗。影像学评估——多个结节除一个主要的结节外，还伴有一个或一个以上的其他结节，专家小组建议对每个结节进行单独评估，不排除根治性治疗。良性恶性结节并存多种原发肺癌并存总结1.实质性结节2.磨玻璃结节（非实质结节）3.部分实质结节（磨玻璃大于50%）三类结节都存在良性和恶性可能，减少早期肺癌误、漏诊率，必须从提高对肺结节的认识入手。准确评估结节，是呼吸科医生基本功之一。——勿以恶小而不为！总结•以8mm为界，大于8mm应当全面、认真评估，积极处理；小于8mm应当推荐病人接受CT随访；•恶性概率：混杂密度结节＞磨玻璃节结＞实质性结节；•大于15mm，尤其是混杂密度结节，处理上应当更加积极。