江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2012版)患者安全部分解读

江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）患者安全部分解读南通大学附属医院仇永贵一、患者安全目标部分概述二、我省细则与原卫生部细则的变化三、患者安全部分的理解与执行四、做好患者安全部分的基础管理一、患者安全目标部分概述源自WHO与中国医院协会的专项活动体现了PDCA循环理念实行了患者安全的精细化信息化管理其他章节也体现患者安全这一主线属于周期性评审和不定期评审的内容患者安全目标贯穿全部章节第一章中应急管理、院前急救与院内急诊的衔接等内容第二章中患者的合法权益中的患者知情同意选择决定权、医院投诉管理等内容第四章中医疗风险管理、手术知情同意、麻醉知情同意、麻醉风险评估、麻醉不良事件报告、特殊药品管理、医院感染中手卫生管理等内容第五章中护理安全管理内容第六章中的依法执业、医疗器械临床应用不良事件、医院社会评价中投诉平台、患者满意度调查等内容第七章住院患者医疗质量与安全监测指标评审程序周期性评审方法医院的书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价不定期重点评价的内容与办法由省卫生厅规定医疗信息统计评价住院病案首页信息相关内容日常统计学评价相关内容三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）相关内容三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）住院死亡类指标重返类指标医院感染类指标手术并发症类指标患者安全类指标医疗机构合理用药指标医院运行管理类指标患者安全类指标住院患者压疮发生率新生儿产伤发生率阴道分娩产妇产伤发生率输血输液反应发生率手术过程中异物遗留发生率医源性气胸发生率医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度日常统计学评价医院运行基本监测指标中的治疗质量指标住院患者医疗质量与安全监测指标单病种质量指标重症医学（IＣＵ）质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。麻醉：按每季、每年，统计每类麻醉总例数、麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理、麻醉非预期的相关事件等监测指标，了解麻醉诊疗质量的总体情况。住院患者医疗质量与安全监测指标手术并发症与患者安全指标1．住院患者压疮发生率及严重程度2．医院内跌倒／坠床发生率及伤害严重程度3．择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率4．产伤发生率5．因用药错误导致患者死亡发生率6．输血/输液反应发生率7．手术过程中异物遗留发生率8．医源性气胸发生率9．医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率现场评价方法体现追踪检查法理念个案追踪系统追踪采取查阅资料、访谈医院员工和患者、现场查看、抽考医院员工等形式二、省细则与原卫生部细则变化1、在“至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等”中增加“性别”识别方式。2、将医嘱、处方合格率≥“95％”改为“98％”。3、下达口头医嘱应“及时补记”细化为“在抢救结束后及时补记”。4、在危急值报告中增加“职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5、删除医疗安全事件处理中的“全院员工对不良事件报告制度的知晓率100％。”。二、省细则与原卫生部细则变化6、在“有效降低医疗质量安全事件漏报率”中增加“漏报率≤10%，不得漏报重大、特大医疗质量安全事件”。7、将“严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定”修改为“严格执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定，及时报告医疗质量安全事件及可疑的医疗质量安全事件”。8、将“定期分析安全信息”后增加“定期分析安全信息，每季度不少于一次。”。9、在“应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。”后增加“每年提供四个以上的改进的制度、新制度或成功案例。”。三、患者安全部分的理解与执行分10节、25条、26款，含4个核心条款部门、科室协作工作，通盘考虑理性看待能取得的C、B、A数量明确医院今后努力的方向十大患者安全目标（一）、提高医务人员识别患者身份的准确性（二）、做好特殊情况下的接口衔接工作（三）、做好手术安全工作（四）、做好手卫生以降低医院感染（五）、做好用药安全工作（六）、履行临床危急值报告制度（七）、防范患者次生意外伤害事件的发生（八）、防范与减少患者压疮发生（九）、正确处理医疗质量安全事件（十）、鼓励患者参与医疗安全工作（一）、提高医务人员识别患者身份的准确性1、实行就诊患者唯一标识的管理2、执行诊疗活动中的查对制度3、加强特殊患者及交接流程的识别管理4、应用腕带标识识别患者1、实行就诊患者唯一标识的管理C级：对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施B级：对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。A级：对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室)使用条码管理。2、执行诊疗活动中的查对制度属核心条款C级：1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、性别、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。3、相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。B级：1、各科室严格执行查对制度。2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A级：查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。3、加强特殊患者及交接流程的识别管理C级：1、患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。2、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3、对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。B级：科室有转科交接登记。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A级：重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。4、应用腕带标识识别患者C级：对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。至少在重症医学病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生儿科(室)、手术室使用“腕带”识别患者身份。B级：对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A级：正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。理解与执行要结合卫生部《医院工作制度》相关内容制定医院、科室、部门的相应制度。要注意整个医疗环节的身份识别与查对，如门诊、急诊、病区、手术室、各医技科室各个点及交接点的身份识别与查对。要落实腕带制度，蓝色：手术患者、产妇。红色：昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者粉红色：新生儿。职能部门、各科室要有身份识别与查对的检查、考核、执行、改进记录。（二）、做好特殊情况下的接口衔接工作1、规范执行紧急抢救时的口头医嘱制度C级：有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。下达口头医嘱应在抢救结束后及时补记。B级：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A级：医嘱制度规范执行，持续改进有成效。（二）、做好特殊情况下的接口衔接工作2、做好危急值报告与接受衔接工作C级：1、有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查(验)结果等报告的范围。2、接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3、医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4、相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。B级：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值，检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。A级：危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。理解与执行与患者安全目标（六）危急值管理结合起来。按照《护士条例》制定口头医嘱制度与流程并执行。要有工作记录、检查考核改进记录。（三）、做好手术安全工作1、落实择期手术患者的术前准备工作2、建立手术部位标识制度3、执行手术安全核查与手术风险评估制度1、落实择期手术患者的术前准备工作C级：有手术患者术前准备的相关管理制度。择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。B级：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A级：术前准备制度落实，执行率100％。2、建立手术部位标识制度C级：1、有手术部位识别标示相关制度与流程。2、对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。3、对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4、患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。B级：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A级：涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100％。3、执行手术安全核查与手术风险评估制度属核心条款C级：1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2、实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前。第二步：手术开始前。第三步：患者离开手术室前。3、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4、手术安全核查项目填写完整。B级：职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A级：手术核查、手术风险评估执行率100％。理解与执行手术风险评估、手术患者安全核查是2009年2月中国医院协会发文和2010年卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知提出要求的，属于一项新工作，需要院部督导。医院要有手术部位标识、手术患者安全核查、手术风险评估制度。（四）、做好手卫生以降低医院感染——完善手卫生设施C级：根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实施规范。手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。B级：职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A级：医院全员手卫生依从性≥95％。（四）、做好手卫生以降低医院感染——规范手卫生的操作C级：1．对医务人员提供手卫生培训。2．有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100％。B级：1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．医务人员洗手正确率≥90％。。A级：不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95％。理解与执行与第四章医院感染管理一节中相关内容类似，可合起来一起做。加大手卫生设施的投入和管理，注意每人、每床日手消毒液及皂液消耗量。反复检查，改变医务人员手卫生习惯，努力达到依从性100%。（五）、做好用药安全工作1、执行特殊药品的使用与管理制度2、甄别易混淆的药品3、做好医嘱的核对和用药安全监测工作1、执行特殊药品的使用与管理制度C级：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。相关员工知晓管理要求，并遵循。B级：职能部