中医儿科之丹痧

第三章第三节丹痧一、概述：1、定义：丹痧是因感受痧毒疫疠之邪（乙型溶血性链球菌）所引起的急性肺系疾病。以发热，咽喉肿痛，甚则腐烂。猩红色皮疹，杨梅舌，疹后脱屑为特征。2、3别名及现代医学：2、别名：丹痧、烂喉痧、疫喉，烂喉丹痧，疫喉痧等。都是根据其特点而起名。3、现代医学：称之为猩红热，是由乙型溶血型链球菌感染所致。治疗静点青霉素七天，以减少合并证的发生。4、发病季节与年龄冬春两季发病最多。任何年龄皆可发病，但以2-8岁儿童发病率较高。（偏大的孩子多发）5、传染源：为丹痧本人和代菌者，而代菌和非典型病例，易被漏诊，其流行病学意义更为主要。6、传染途径：空气飞沫传染为其主要传播途径，间接传播很少。7、免疫力：患病后人体可产生两种方面的免疫力。一是抗菌免疫力，有菌型特异性。二是抗毒素免疫力（红斑毒素）。一次感染后，再不受同型链菌感染，因已有抗菌免疫力，故不发病。若无抗菌免疫力，而有抗菌毒免疫力则可发生链球菌咽峡炎，但可无猩红热皮疹。若对新感染链球菌，即缺乏抗菌免疫力，又缺乏抗毒免疫力，或因感染型别不同，皮疹毒素亦和上次感染之不同，则可发生第二次猩红热。（少见）二、病因病理：病因：疫疠之邪，乘时令不正之气，寒暖失常、机体脆弱之时而入。病变部位：肺胃病位虽在肺胃，而邪毒则深伏营血，化为最速，病来急暴，一经发热，便见烂喉。并有强烈的传染性。病初、病程中邪束于表，正邪分争而壮热骤起，邪毒循经上攻，则咽部红肿糜烂。肺主皮毛，胃主肌肉，痧毒之邪内蕴肺胃，外邪肌表，透发皮疹。邪毒进一步化火入里，内逼营血，见痧疹色泽转红紫或见瘀斑，瘀点，壮热神昏，舌紫绛。疫毒之邪以外透为顺，内陷为逆。内陷心肝，则抽搐，昏迷。化火伤津，则肺胃阴伤。病程中或恢复期1、在病程中或恢复期时，因毒热重而伤正气，则可出现心慌、心悸、脉结代之心痹。（合并心肌炎）2、若毒热未消，流窜筋骨、关节，可引起骨节疼痛，红肿灼热之痹证。（风湿性关节炎）3、若毒邪未消，内归肺脾、肾，水液通调失职气化不及州都，导致水湿内停，外溢肌肤，酿成水肿（急性肾小球肾炎）三、诊断要点典型的丹痧诊断并不困难。其要点如下：1、可有接触史，接触后潜伏1-7天发病。2、起病急骤，突然高热，咽峡红疼痛，并伴乳蛾红肿、白腐。（因系感受温毒时行疫厉之气，化火最速。发病急骤，多伴有高热，一经发热，便见烂喉。）3、皮疹特点及其它特征：1）弥漫性，猩红色皮疹。于发热1—2天内出现皮疹，细小稍隆起，似颗粒，鲜红色皮疹，依次分布于颈、胸、腹、四肢等处，渐弥漫周身。因周身皮肤如丹涂，按之退色，显出苍白的指痕。皮疹有痒感。2）线粒状皮疹最明显的地方是腋窝，肘弯处，腹股沟处，即皮肤皱折处。沿皱折处皮疹密集，形成一条线。3）绕口苍白圈:面部皮肤仅有红晕，不见皮疹，若以口唇对照则唇口四周的肤色明显苍白。4）杨霉舌：病之初期舌苔厚腻，3—4天后，舌苔剥脱呈杨霉样。（舌乳头突起）5）脱皮疹退后2—7天，皮肤有较大的鳞片脱皮，约二周后脱尽。4、实验室检查总数及S增高咽试培养有A组B型溶血性链球菌生长。四、四种发疹性疾病鉴别发热与出疹的关联麻疹：发热3-4天出疹，出疹时体温更高，疹齐后体温渐降。奶麻：发热3-4天，热退疹出。风疹：发热1/2-1天出疹，疹出1-2天热退。丹痧：发热数小时一天出疹，疹出时体温很高，疹退时体温下降。初期症状麻疹：发热、咳嗽、流涕、泪水汪汪。奶麻：突然发热，一般情况好。风疹：发热、咳嗽、流涕。（颈部、枕后、核肿大。）丹痧：发热、咽痛、红肿、糜烂。皮疹特点：麻疹：暗红色斑丘疹，疹间有正常皮肤，发疹有一定顺序，约三天左右出齐。奶麻：呈玫瑰红色斑丘疹，较麻疹细小发疹在一定顺序，24小时布满全身。风疹：浅红色斑丘疹，较麻疹为稀少，发疹无一定顺序，24小时布满全身。丹痧：猩红点状，密集成片，皮疹先见颈胸腋下，继而遍及全身，颜面潮红，而无皮疹，2-3天遍及全身。特殊体征麻疹：麻疹粘膜斑。奶麻：无风疹：耳后枕部淋巴结肿大丹痧：口周苍白圈，杨霉舌，线粒疹等。恢复期皮肤：麻疹：麦麸状脱屑，有色素沉着。奶麻：无脱屑及色素沉着。风疹：无脱屑及色素沉着。丹痧：可有脱皮，无色素斑痕。实验室：麻疹：下降。S与L无明显差异。奶麻：下降。L上升。风疹：下降。L上升。丹痧：上升，1-2万。S70％-90％五、分型论治（一）邪侵肺卫主证及分析：发热骤起，头痛畏寒，灼热无汗—邪毒入侵肺胃。咽部红肿疼痛，影响吞咽—喉通于肺，咽通于胃，疫毒循经熏灼。皮肤潮红，可见隐约细小红点，状如锦纹—痧毒蕴于肌肤。舌脉之象—为邪毒尚在卫表。治则：辛凉宣透，清热利咽。方药：解肌透痧汤。解肌透表药：葛根、蝉衣、浮萍、豆豉、荆芥穗清热利咽药：桔梗、射干、牛蒡子、甘草、马勃、前胡清热解毒：连翘、僵蚕使邪从表解，毒随疹出。早期不宜早投苦寒之重剂，以防痧毒不得外透。（二）毒在气营主证：壮热不解，面赤口渴，咽喉肿痛，伴有糜烂白腐，皮疹密布，色如涂丹，甚则色紫如瘀点，舌象杨梅状，脉数有力。分析：是邪在气营，毒热炽盛的表现，即有气分的壮热不解，面赤口渴等证，又有营分的疹毒过重的症状，如邪热不解，进一步内陷心肝则出现神志症状。治则：清气凉营，泻火解毒。方药：凉营清气汤。犀角、赤芍、丹皮—凉营血。生石膏、黄连—泻火解毒。鲜生地、鲜石斛、鲜芦根、竹叶、玄参、连翘—甘寒清热，护阴生津加减与运用1、疹出不透加透疹药—如浮萍、淡豆豉、而去石膏、黄连。2、苔燥便秘者去石斛、竹叶加硝黄。通腑泻火。如邪毒内陷，可选用凉开三宝。3、临床上常用清瘟败毒饮，因清瘟败毒饮，具有清气分热的白虎汤。清血分热的犀角地黄汤，清三焦热而解毒的黄连解毒汤。还有化斑汤的成分，故因此最为适宜。（三）、疹后伤阴主证：疹出齐后2-3天始脱皮，身热渐退，咽喉糜烂疼痛减轻，但有低热，唇红干燥，或伴有干咳，食欲不振，舌红少津。分析：此系毒热伤阴之象。治法：养阴生津，清热润喉。方药：沙参麦冬汤沙参麦冬扁豆桑，石竹花粉甘草尝。组成、方解、方歌见《咳嗽》节。加减与应用1、苔红干舌红少津明显者，加玄参，桔梗、芦根等以增强养阴生津，清热润喉的作用。2、如大便干结加知母，火麻仁清肠润燥。六、预防护理：1、对患儿及疑似者，均隔离6天。2、对已经接触的儿童，应检疫观察7——12天。3、保护易感儿，冬春季节流行，不到公共场所去。4、保证患儿充分休息，以防止并发症，保护皮肤，口腔清洁。