跟骨-骨折

跟骨骨折Openyoureyes,openyourears,opportunityisallaroundus。定义•以足跟部剧烈疼痛，肿胀和瘀斑明显，足跟不能着地行走，跟骨压痛为主要表现的跟骨骨折。•跟骨骨折较为常见，约占全部跗骨骨折的60%，易发生于中年男性，多为关节内骨折。病因多为高能量损伤，例如高处坠落，足部着地后足跟遭受撞击或者车祸所致。预后差，后遗症多。解剖•跟骨形态不规则，有六面和四个关节面，其上方有三个关节面，即前距、中距、后距关节面。解剖解剖•跟骨骨折后常可在跟骨侧位X光片上看到两个角改变。跟骨结节关节角(Bolher角)，正常为25°~40°，由跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角。跟骨交叉角(Gissane角)，由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°~145°。解剖损伤机制•1.跟骨关节外骨折--跟骨前突、载距突、内侧突骨折，多由扭转暴力所致。•跟骨结节骨折多由肌肉牵拉暴力所致。•2.跟骨关节内骨折（多发）--舌形骨折、压缩性骨折，多由轴向应力所致，如坠落或交通事故等。分类•文献报道分类超过20种，多数是根据距下关节面受累情况与否分为关节内和关节外骨折。分类•1.不波及跟距关节面的骨折•跟骨结节纵形骨折；•跟骨结节横形骨折，又称“鸟嘴形”骨折；•载距突骨折；•跟骨前端骨折；•接近跟距关节的骨折。分类分类•2.波及跟距关节面的骨折•外侧跟距关节塌陷骨折(舌形骨折）•全部跟距关节面塌陷骨折•最常见，跟骨体因挤压完全粉碎塌陷，足弓塌陷，结节关节角变小甚至成负角。跟骨体增宽并外翻，跟骨结节上移，骨折线波及跟距关节面；易产生创伤性关节炎。分类分类•关节内-舌形骨折•关节内-压缩型骨折临床表现与诊断•1.患者多有明显足部外伤史，多为高处坠落或车祸等高能量损伤所致。•2.足部的疼痛，足跟着地站立和行走困难。•3.检查足部的肿胀、瘀斑和压痛、足跟部畸形，或者触及骨擦感（音）。辅助检查•X线检查•跟骨骨折后应常规拍摄的足的正位X片、侧位片外，还需包括轴位片。通过这些X片了解有无骨块撕脱，跟骨的形态（高度、宽度以及长度）有无变化和关节面有无压缩等情况（图1跟骨骨折的侧位和轴位X片），可与健侧对比以帮助评估损伤的类型和程度。辅助检查•CT检查•CT扫描通常可以发现X线片难以发现的关节面损伤情况，如关节面是否受累、有无短缩，骨块移位程度等（图2），对累计关节面的骨折评价信息更为详实，这对跟骨骨折的治疗方案是具有重要参考意义的。另外，CT的重建有助于进一步了解损伤的情况（图3）。治疗•跟骨骨折的治疗原则：•准确复位，涉及关节面的骨折应解剖复位；•恢复跟骨整体外形和长、宽、高等几何参数；•恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系；•恢复Cissane角、Bohlers角和后足的负重轴线。•另外，固定应可靠、稳定，允许早期功能锻炼和负重，减少术后疼痛和关节僵硬，同时应减少软组织损伤及切口并发症。治疗•治疗方法：•非手术治疗；保守治疗、手法复位石膏托固定、闭合撬拨复位石膏固定•手术治疗：1.切开复位内固定手术：钢板、空心加压螺钉、克氏针；2.外固定架；3.功能修复手术：早期预防性关节融合术、晚期截骨矫形手术治疗•一、非手术治疗•1.保守治疗•休息、冰敷、抬高患肢、功能锻炼（降低关节间纤维化及粘连，保存后足部分活动功能）•适用于骨折粉碎严重无法复位、局部软组织条件差、患有严重全身性疾病、有手术禁忌症或年龄较大患者。•易导致畸形愈合。治疗•2.闭合复位石膏托外固定术•适用于关节外跟骨骨折、无移位或移位很小的关节内骨折、有手术禁忌症的患者或术前临时处理。•不能达到解剖复位，易骨折再移位、遗留骨折畸形愈合、造成后足关节僵硬足跟疼痛。治疗•3.闭合撬拨复位石膏固定•适用于部分舌形骨折或跟骨结节撕脱性骨折•切开小、很少出现感染或坏死，有有效维持复位；对复杂的难以达到理想的复位和固定，固定效果欠佳。治疗•二、手术治疗•手术时机的选择：•急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，6小时内的开放性骨折；•伤后3-7天手术：骨折不严重、局部软组织条件较好、肿胀不显著的患者，同时也适用于跟骨骨折的微创手术；•急诊延迟手术（伤后1-2周）：就诊较晚，出现局部肿胀但无开放性伤口的患者，存在其他部位损伤、全身情况不稳定或因其他原因不宜急诊手术的患者；•延期手术（伤后2周以上）：局部软组织损伤严重或存在明显污染不允许早期手术严重开放性跟骨骨折患者。治疗•手术指征：•关节面不平整，台阶大于等于1mm；•跟骨长度短缩明显；•跟骨宽度增加大于等于1cm；•跟骨高度降低超过1.5cm；•Bohlers角小于等于15°；•Cissane角小于等于90°或大于等于130°；•跟骰关节骨折块的分离或移位大于等于1mm;•伴有跟骨周围关节的脱位或伴脱位；•跟骨外膨明显影响外髁部腓骨长短肌腱的活动；•跟骨轴位X线片内翻畸形成角大于等于5°，外翻大于等于10°。治疗•1.切开复位内固定手术（治疗移位跟骨骨折最常用和有效的方法）•主要适用于跟骨关节内骨折•可达解剖复位、可靠固定、早期功能锻炼。•剥离广泛、损伤大、切开边缘坏死、感染、后关节面骨折块坏死。治疗•外侧入路（外侧扩大“L”形切口）•目前最常用切口及显露•保护腓肠神经切口及显露治疗切口及显露手术刀要一刀见骨，将骨膜连同软组织以及腓骨长短肌肌腱一起向上掀起。治疗•内侧入路：•显露内侧壁好，容易测量跟骨高度，容易复位载距突骨折块，软组织剥离少，易损伤胫神经跟骨支；难以显露和处理跟骨后关节面骨折块；内固定放置困难；固定效果不可靠；无法显露跟骨前部和跟骰关节面，使其不稳定。治疗•载距突入路•可很好暴露载距突，切口及创伤小，损伤神经血管束机会较小。•仅适用于单纯载距突骨折复位和内固定，也可作为外侧入路辅助方法，用于治疗伴有载距突骨折和内侧关节面骨折的复杂跟骨关节内骨折。治疗•内、外侧联合入路：•适用于同时伴有跟骰关节、距下关节及载距突的骨折及跟骨内、外侧柱均损伤的严重的骨折。•缺点：损伤严重、创伤大，有足部疼痛、肿胀和创口愈合困难危险。治疗•内固定材料治疗•2.外固定支架术•适用于严重跟骨粉碎骨折，骨折伴软组织损伤-----早期负重治疗•3.关节融合术•适用于波及距下关节的严重粉碎性骨折•早期形成骨性强直可较快恢复足的功能。预后预后预后术后X线片术后功能谢谢！Thankyouforyourattention!