重症患者肠内与肠外营养支持

重症患者肠内与肠外营养支持供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。向“调控应激状态下、免疫与内分泌状态”方向拓展。营养支持的目的重症患者的代谢与营养改变特点应激状态下机体分解代谢增加能量与蛋白质消耗与需求量增加营养状态评估1.体重指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高2（m2）BMI(kg/m2)营养状况18营养不良18~20潜在营养不良20~25正常25~30超重30肥胖实验室检测1.内脏蛋白测定蛋白质正常轻度营养不良中度营养不良重度营养不良白蛋白（g/L）35~5028~3521~2721转铁蛋白（g/L）2~41.5~21~1.51前白蛋白（mg/L）100~40050~10050~100502.氮平衡测定：氮平衡＝24h总入氮量-总出氮量[尿氮+（3~4）]3.功能测量：握力、肌电刺激检测、呼吸功能测定、免疫功能测定等实验室检测营养支持方法1、营养支持途径包括肠内营养（EN）与肠外营养（PN）大量循证医学表明，肠内营养更符合生理，更能保护肠粘膜完整性、防治肠道细菌移位、降低肠源性感染和支持肠道免疫系统。2.营养支持时机经过早期复苏，生命体征平稳与内环境失衡得以纠正后，应及早（24~48h后）开始营养支持治疗。3.能量消耗与供给早期供给20~25kcal/(kg·d)，蛋白质1.2~1.5g/(kg·d)[氨基酸0.2~0.25g/(kg·d)]；应激改善后热量可增至30~35kcal/(kg·d)早期“允许性低热卡”，避免超负荷能量供给加重应激早期出现的代谢紊乱重症患者体重判断易产生偏差，可采用理想体重计算或预测体重计算方法：预测体重（PBW）：男性：50+0.91（H-152.4）女性：45.5+0.91（H-152.4）据此计算基础代谢的能量消耗（BEE）男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8*W+5*H-6.8*A女性：BEE（kcal/24h）=66.5+9.6*W+5*H-1.9*A-4.7*A其中，W为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄肠内营养（EnteralNutrition,EN）定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002黎介寿。肠内营养－外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：EN的特点为机体提供各种营养物质；增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002内毒素及细菌（损害）肠粘膜屏障（对抗损害）内毒素&细菌肠粘膜屏障损伤与细菌移位1.5kg20m2通过淋巴管或血管的移位对结局的影响：费用↑住院时间↑GALTPNENENPN80%20%20%80%70年代美国EN与PN的应用比例90年代ENPN10%90%2000年EN适应证1、经口摄食不足或不能经口摄食者。①口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；②营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；③中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002EN适应证2、胃肠道疾病。①胃肠道瘘：②炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);③短肠综合征;④消化道憩室疾病。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002EN适应证3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002EN适应证9、小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。12、肝肾功能衰竭；13、先天性氨基酸代谢缺陷病。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002EN禁忌证1、小肠广泛切除后早期(1个月内)和空肠瘘；2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；4、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；7、年龄3个月的婴儿。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002肠内营养制剂肠内营养制剂的分类肠内营养制剂成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病适用型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型【国家基本药物目录】，2002年版。肠内营养制剂的分类特殊EN类型模块型氨基酸/短肽/整蛋白模块糖类制剂模块长链/中长链脂肪制剂模块维生素制剂模块【国家基本药物目录】，2002年版。氨基酸型肠内营养制剂的特点低脂的粉剂；较少影响胰腺外分泌系统；较少刺激消化液分泌；无渣；不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。短肽型肠内营养制剂的特点有混悬剂和粉剂；所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；容易被机体利用；具有低渣；仅需少量消化液和排粪便量少的特点。整蛋白型肠内营养制剂的特点有乳液、混悬液和粉剂三种，可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；可为减少液体量而提高能量密度；可添加膳食纤维以改善胃肠道功能疾病适用型整蛋白肠内营养制剂糖尿病型、肿瘤适用型、高蛋白型、免疫增强型、肺病型肾病用复方α-酮酸类似物等。选择肠内营养制剂时应考虑1、年龄因素婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方,由于其肠道耐受性较差,因此肠内营养的渗透压不能过高,最好采用等渗液体。2、胃肠道功能正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉；低下：(如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等)采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用较弱。选择肠内营养制剂时应考虑3、脂肪吸收状况脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收长链脂肪酸的能力下降,应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。4、糖的耐受情况不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖,则应避免。5、疾病情况有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷,应选择相应的组件膳食,以避免出现代谢并发症。管饲途径的选择原则应满足肠内营养的需要置管方式应尽量简单、方便尽量减少对病人损害病人舒适有利于病人长期带管EN管饲途径分类无创置管技术（鼻胃/肠管）1.鼻胃管：单腔、多腔2.鼻十二指肠管：螺旋管，重力管3.鼻空肠管：单腔、多腔有创置管技术1.微创（内镜下）消化道造口技术a.胃造口（含经胃造口空肠置管）b.十二指肠造口c.空肠造口有创置管技术2.手术造口技术a.胃造口b.空肠造口c.腹腔镜下空肠造口鼻胃/肠管短期EN的首选经皮内镜下胃造口术(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)就是这么容易肠内营养相关并发症导管并发症插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘。导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻管周渗漏、局部感染、研制者脓毒症返流和误吸原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常、导管穿过贲门、仰卧位喂养、意识不清或呕吐反射减弱等。处理：喂养时抬高床头超过30°，并持续至餐后30分钟。抑酸或保护胃粘膜药物；减少胃潴留：等渗营养液、促动力药物、使用输液泵喂养后4小时胃液200ml，改变途径（幽门下）消化道反应恶心、呕吐；10-20％腹胀、腹痛；导管相关性腹泻：发生率为30％，ICU超过60％药物相关的腹泻：H2受体阻断剂、抗生素、抗心律失常药物、代谢性并发症电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多)糖代谢异常：高血糖多见（10％-30％）再喂养综合征：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。优化肠内营养应用措施1.重症患者EN时宜采用持续泵入方式：相对间断分次注射而言，更为安全和容易耐受2.对于返流、误吸风险高的患者，宜选择经小肠喂养方式3.体位：保持上胸部抬高30°4.监测胃残留量和应用胃肠促动力药物5.监测血糖6.对EN耐受性降低、营养量不足者可考虑联合PN肠外营养（parenteralnutrition,PN）适应症：不能耐受EN或EN禁忌的患者，包括：1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除70％~80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎，④严重腹泻、顽固性呕吐7天。3.重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4.高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5.严重营养不良等。2.营养素及其需要量碳水化合物(4kcal/g)：非蛋白质热量的50%~60%，应联合胰岛素控制血糖。葡萄糖：脂肪保持60：40~50：50脂肪（包括必需脂肪酸,9kcal/g）：占总热量的15~30%氨基酸：蛋白质1.2~1.5g/(kg·d)电解质：钾钠氯钙镁磷微量元素和液体PN相关代谢性并发症预防及治疗水、电解质紊乱评价每日液体平衡情况，每日监测生化指标（急性期）及定期测量体重，及时调整高血糖或低血糖采用持续TNA*液输注方式；减慢单位时间内葡萄糖输注速度[4~5mg/(kg·min)]，联合胰岛素控制血糖高甘油三脂血症脂肪乳剂1.5g/kg，减慢输注速度；监测血脂和根据耐受性调整脂肪乳剂量，采用全合一营养液输注，避免单瓶使用。肝脏脂肪变性减少碳水化合物摄入，避免过度营养，加强检测肝脏胆汁瘀积尽快启用肠内营养，降低非蛋白热量的供给，预防细菌过度生长，加强检测PN相关并发症及其预防*TNA：全营养素混合液药理营养素谷氨酰胺、精氨酸、ω-3不饱和脂肪酸、核酸、膳食纤维等。可调整肠道免疫功能中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）推荐意见对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养是首选的营养支持手段（A）；无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食（A）；CSPEN推荐意见对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（小于60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养（D）；正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。没有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食（A）；CSPEN推荐意见不能早期进行口服营养支持的患者，特别是有以下情况：￭接受大型头部或胃肠道肿瘤手术；￭严重创伤；￭手术前已有明显营养不良；￭不能经口摄入足够（大于60%）的营养超过10天。应在术后24小时内对此类患者进行管饲营养（A）。CSPEN推荐意见手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流食（A）；不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者（A）。