边说边解阵发性夜间呼吸困难一例

边说边解阵发性夜间呼吸困难一例1、病史及诊治过程一名63岁的女性因双下肢水肿及皮肤变红来急诊室就诊。水肿约在2年前首次出现，不过在过去1周内明显加重，现在蔓延至中腹部。她行走大约半个街区后就需要停下来歇口气。她还报告了端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难和行走时的偶发胸部锐痛。她发现自己体重增加，小腿有轻微疼痛，不过没有发热、寒战或夜间盗汗。评（本例作者边介绍病情边分析诊疗思路，分析部分为绿色）：在较长一段时间内稳定的单纯双下肢肿胀与红斑提示静脉淤滞，但在症状突然加重且伴有新的症状出现时，需要立即对这类肿胀的可能原因（包括心、肝和肾功能障碍）进行评估。淋巴水肿可引起明显的下肢水肿，不过不会引起端坐呼吸或劳力性呼吸困难。急性疾病高度提示双心室衰竭。伴发的胸痛引起对冠状动脉疾病的怀疑，尽管患者所表述的疼痛性质并不是十分典型的冠状动脉缺血。缩窄性心包炎及慢性肺血栓栓塞性疾病均可为进展缓慢的病程，在出现加重之前的数月至数年内，可能引起呼吸困难和慢性、稳定的右（心）容量超负荷。还应考虑到肺动脉高压及以前未曾识别出的先天性心脏病。患者出生于萨尔瓦多，45岁时移民至美国。她有很长时间的结核病史，不过她无法回忆起该病的任何治疗细节。她还报告了腰痛和抑郁史，以及2年前的绿色链球菌菌血症发作（伴有需要手术引流的腰大肌和硬膜外脓肿）。她的药物治疗包括艾司西酞普兰、泮托拉唑和羟考酮。她不吸烟，不饮酒，不应用违禁品。评：结核病史可使这例患者存在缩窄性心包炎危险。另外，中美洲也可见到的组织胞浆菌病可引起缩窄性心包炎以及纤维性纵隔炎，两种情况均可使心脏充盈压升高。患者有并发症的绿色链球菌菌血症病史提出了存在一种复发的可能性，复发的可能性由（细菌）根除不完全或持续存在的危险因素（如牙列不齐）所致。此前未识别的心内膜炎发作后所出现的瓣膜功能障碍可以加重心力衰竭。由于这例患者大多数时候是生活在中美洲，因此，她还存在患美洲锥虫病的危险。患者警醒、感觉舒适。体温为37.6℃，血压为104/44mmHg，心率为100次/分钟，呼吸频率为20次/分钟,呼吸周围空气时的氧饱和度为97%。她的牙列正常。在患者坐直时，下颌角以上仍可见颈静脉扩张以及明显的V波。心脏检查显示明显的右心室抬举，心动过速，心音规律，3/6级收缩期杂音听诊最清楚的部位在胸骨左下缘，右侧可闻及第三心音。双肺底可闻及罗音。腹部没有压痛，无器官增大。四肢温暖，灌注良好，双下肢皮肤有红斑，有轻微触痛，水肿呈凹陷性，为3+，范围由双下肢蔓延至中腹部水平。右腰部可见一处愈合良好的手术瘢痕。神经系统检查正常，没有脊柱叩击痛。评：检查结果提示急性心力衰竭，有明显的右（心力衰竭）表现，包括提示有严重三尖瓣反流的征象。不过该患者还确实存在端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难，这也提示左心室功能障碍。脉压增宽及四肢温暖提示这例患者的心动过速不是对心排量降低及相关压力感受器介导的血管收缩所产生的一种反应。她没有提示绿色链球菌脊柱感染复发的发热或腰痛。下肢疼痛、肿胀及红斑最可能是由右心室衰竭伴随的静脉淤血所致。应考虑到维生素B1缺乏，因为维生素B1缺乏与痛性周围神经病、外周血管扩张所致的下肢红斑以及心排量升高所致的心力衰竭相关。白细胞计数为5700/mm，血红蛋白水平为10.3g/dl（平均红细胞体积为83fl），血小板计数为331000/mm。血钠水平为139mmol/L，血钾为3.3mmol/L，血肌酐水平为0.8mg/dl（70.7μmol/L），葡萄糖为99mg/dl（5.5mmol/L），天冬氨酸氨基转移酶为29U/L（正常范围为16～41），丙氨酸氨基转移酶为8U/L（正常范围为11～54），碱性磷酸酶为148U/L（正常范围为29～111），总胆红素为1.0mg/dl（17.1μmol/L）[正常范围为0.3～1.3mg/dl（5.1～22.2μmol/L）],血清白蛋白为2.5g/dl，B型利尿钠肽为735pg/ml（正常值82），肌钙蛋白I为0.05μg/L。心电图显示窦性节律，电轴右偏，不完全性右束支传导阻滞（图1）。前后位胸部X线片显示肺血管轻度淤血（见补充附录中的图S1，与本文全文一起可于[NEnglJMed2012]上获得）。全血维生素B1水平为69nmol/L（正常范围为87～280）。给予口服补充维生素B1，剂量为100mg/d。评：电轴右偏、不完全性右束支传导阻滞以及B型利尿钠肽水平进一步提示右心室超负荷。胸部X线片上的肺淤血较轻，但指向双心室衰竭，不过肺原有疾病的表现有时也可能与淤血类似。需要进行超声心动图评估心室和瓣膜功能。实验室检查显示中度贫血和低白蛋白血症，二者均可反映慢性疾病或者炎症。全身水肿患者的贫血可能部分是稀释性的。轻度升高的碱性磷酸酶水平可能反映肝被动淤血，不过也可能是浸润性疾病（例如淀粉样变、结节病或可同时累及心脏和肝脏的癌症）的标志。副肿瘤综合征、结节病及淀粉样变与自主神经功能不全有关，可导致血管运动功能改变及皮肤血管扩张。鉴于患者的维生素B1水平降低，应重新询问患者的膳食和饮酒史。经胸超声心动图（图2）结果显示患者的左心室大小及功能正常，右心房、右心室显著扩张，三尖瓣重度反流。三尖瓣形态似乎正常。下腔静脉扩张，吸气时塌陷不足50%。根据右心房收缩压为15mmHg（估算值），估算的右心室收缩压为60mmHg。患者无心包积液或心包增厚，未见到瓣膜赘生物。静脉给予呋塞米，剂量为60mg，每日2次。患者确认她的饮食正常，不饮酒。评：单纯右心功能衰竭伴三尖瓣功能性反流常与肺动脉压升高相关，诊断肺动脉高压需要证实肺静脉压正常。肺动脉高压的病因包括肺实质和血管疾病、低氧状况、毒素及某些全身性疾病[如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、自身免疫（性疾病）或肝功能障碍]。有应用呋塞米的指征，但可能会加重维生素B1缺乏。对比剂增强的胸部计算机体层摄影（CT）未显示急性肺动脉栓子或心包增厚的证据，双肺通气-灌注扫描也未显示慢性血栓栓塞性疾病证据。HIV抗体及抗核抗体检测均为阴性，尿毒理学筛检也为阴性。24小时尿样显示蛋白质为0.64g（正常范围为0.28～1.41）。促甲状腺素水平正常。连续性脉搏血氧测量结果显示，未吸氧时氧饱和度正常。在患者床旁进行的肺量测定值均正常。静脉输注呋塞米治疗后，患者的体重由80kg下降至65kg，不过仍有全身性水肿，劳力性呼吸困难仍然严重。1周后，患者血清肌酐水平由0.8mg/dl升至1.3mg/dl（114.9μmol/L），血清尿素氮水平为24mg/dl（8.6mmol/L）。评：肺动脉高压的评估结果不指向一种继发性原因。24小时尿蛋白质水平正常排除了肾病综合征。缩窄性心包炎可（使患者）对利尿剂治疗不产生反应，不过超声心动图显示右心室扩张，未显示与缩窄性病变（过程）相符的特点。另外，胸部CT未显示心包增厚。急性肾脏损伤可能由肾脏低灌注、伴随心力衰竭的肾静脉淤血（心肾综合征）、利尿引起的有效循环容量减小以及对比剂引起的肾病共同所致。患者有采用心导管插管术进行有创血流动力学评定的指征。对患者进行了血流动力学检查及冠状动脉造影（图3）。测定的氧耗量为274ml/min。体表面积为1.56m2。不存在有临床意义的冠状动脉狭窄。压力测定如下：平均中心动脉压为72mmHg，平均右心房压为20mmHg，V波达28mmHg，并可见明显的y降支，右心室收缩压为57mmHg，肺动脉压为56/21mmHg（平均为36），平均肺毛细血管楔压为21mmHg，V波达34mmHg（补充附录中的图S3）。上腔静脉氧饱和度为71%，肺动脉为77%，股动脉为98%。菲克法测定的心输出量为9.4L/min，心排血指数为6.0L/（min•m2体表面积）。肺血管阻力为128dyn•sec•cm-5，体循环阻力为440dyn•sec•cm-5（均采用菲克法测定的心输出量进行计算）。评：尽管舒张压符合缩窄性心包炎的诊断，但是，心输出量增高（心脏指数4.0L/（min•m2体表面积）、超声心动图结果以及B型利尿钠肽水平升高使该诊断的可能性不大。肺血管阻力正常的事实提示患者无肺动脉高压。高输出量心力衰竭的鉴别诊断包括维生素B1缺乏、甲状腺功能亢进症、严重贫血、佩吉特病和动静脉瘘。考虑到患者静息时的心动过速及脉压增宽，甲状腺功能亢进症是一项合理的考虑，但患者甲状腺素水平正常。虽然发现维生素B1水平轻度降低，但补充维生素B1并未使患者临床症状改善。碱性磷酸酶水平升高及下肢疼痛可能预示佩吉特骨病，该病因存在骨内动静脉畸形而与高输出量心力衰竭相关。但碱性磷酸酶的升高幅度不大。测定γ-谷氨酰转移酶有助于区分骨相关疾病与肝源性疾病。患者的动静脉瘘可能是腰部手术时形成的，或是以前结核病感染引起的组织损伤所致，可能仅在进行影像学检查时才能发现。我们作出了高输出量心力衰竭的诊断。对超声心动图结果进行复习，左心室流出道的速度-时间积分为0.30m（提示心搏量高于正常）。利尿治疗未能使患者改善。患者高输出量心力衰竭的原因仍不确定。鉴于严重三尖瓣反流的表现（患者的临床医师认为肺动脉高压严重度不足以解释反流），考虑行三尖瓣修复及瓣环成形术。评：原发性三尖瓣功能障碍不太可能导致心输出量增高。这种情况下，在计划三尖瓣修复之前，应竭力寻找高输出量心力衰竭的其他原因，尤其是因为瓣膜在超声心动图上似乎正常时。再次进行了重点查体，以寻找一种动静脉瘘征象。在右侧腰部脊柱旁区域的手术瘢痕上发现了连续、音量大的杂音。血管造影显示右髂内动脉与右髂内静脉间有一处较大的瘘（图4）。手术关闭了瘘，未发生并发症。5天后出院时，患者的功能状况已明显改善，水肿几乎消退，肌酐水平为0.8mg/dl，血红蛋白水平为13.5g/dl。手术关闭瘘后2个月，水肿已完全消退。经胸超声心动图显示右心室尺寸及肺动脉压正常，三尖瓣反流程度也显著减轻（图5）。心电图显示QRS轴和形态特点正常。6个月随访时，患者的运动耐量已改善至她年龄（应有）的正常范围值内。二、讨论在对新发的心力衰竭开始进行鉴别诊断时，应逐步评估病因，应从最常见的病因开始鉴别，包括冠状动脉缺血、高血压及瓣膜疾病，还需要考虑肥厚性和缩窄性心肌病1。左心室功能正常、冠状动脉正常及血压正常，再结合右心力衰竭的体征，提示肺动脉高压和三尖瓣或肺动脉瓣疾病是这例患者症状最可能的原因。在血流动力学检查中，意料之外的发现是心输出量增高，这改变了对诊断的考虑及治疗方法。心输出量增高的定义是心输出量8.0L/min（或心脏指数4.0L/（min•m2体表面积）。最初的生理学紊乱常为全身血管阻力降低，这引发神经激素反应，继而导致水钠潴留及容量超负荷。高输出量心力衰竭患者的体征常常与低心输出量状态相似（肺淤血、外周水肿及低血压），但有脉压增宽（临床上没有明显的主动脉反流）及四肢温暖、灌注良好的表现，这有助于对这两种情况进行鉴别。超声心动图是辨别心脏充盈压升高、心室扩大及每搏量超常（伴有高输出量状态）的一个敏感工具。超声心动图中的速度-时间评分升高是存在高输出量状况的一个早期、但最初易被忽略的线索。常需要心导管术进行血流动力学测定及分流检查后确定诊断。回头来看，另外在下腔静脉进行静脉血采样会观察到氧饱和度升高，可能有助于诊断。高心输出量可由全身代谢需求增加（如甲状腺功能亢进）、每单位心输出量的携氧量减小（如贫血）、静脉回流异常增加（如存在动静脉瘘）或营养缺陷（如湿性脚气病）所致。关键在于识别高输出量状况，因为大量病例均为可逆。在本病例中，维生素B1水平降低提供了一项貌似可能的暂定诊断，尽管心肌病严重度并不与维生素B1实验室检测确实相关4。与血清维生素B1水平测定相比，红细胞维生素B1转酮酶活性检测（有或无维生素B1负荷）是测定维生素B1缺乏的一项更为特异的方法，是首选的确认检查5，尽管本例的全血检测是一项确认有效的替代方法6。多数维生素B1缺乏病例为营养不良所致，但这种缺乏也可由正在接受心力衰竭治疗患者中的利尿剂长期应用所致7。最后，无维生素B1缺乏的神经系统体征及症状、无酗酒和严重的饮食受限以及补充维生素B1后症状未能迅速缓解，使该