围术期镇痛分类管理

围术期镇痛的分类管理临床麻醉质量的评价•保障麻醉安全•减少术后并发症•加快手术麻醉患者的快速康复•关注患者术后近、远期转归（出院30天）•关注降低医疗费用（高价值医疗）•Savemorelife/Savehigherquality/Savemoreresoreces/Satisifymorepatients有效的术后镇痛有助于改善患者生活质量，促进功能迅速恢复，提高患者满意度，缩短住院时间，改善患者预后术后镇痛不足普遍存在CurrMedResOpin.2014Jan;30(1):149-60.AnesthAnalg.2003Aug;97(2):534-40.Anesthesiology.1995Nov;83(5):1090-4.USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2000(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.加拿大一项对5703例患者的调查显示中度至重度疼痛的患者（术后24h）26.2%加拿大一项对180例患者的调查显示重度疼痛的患者（术后24h）31%~55%重度疼痛的患者（术后7d）20%~21%McGrathBetal.CanJAnesth.2004;51:886-91Wall-WatsonJetal.JNursManagement.2004;12:153-61佘守章,等.中国广东术后镇痛现状多中心调查报告.2011.第一天（24h）第二天（48h）无疼痛43.81%(2289/5405）70.27%(3651/5376)有疼痛56.19%(2936/5405）29.73%(1545/5376)爆发痛18.56%(1003/5405）4.43%(238/5376)生理心理双重压力影响睡眠心血管反应胃肠蠕动呼吸功能受限活动延迟，增加血栓短期影响康复与生活急性痛诱发慢性痛造成儿童心理异常长期基于ERAS的围术期镇痛方案设计原则●有效的术后镇痛效果运动痛评估静息痛评估●镇痛相关不良反应发生率最低●镇痛方案设计促进术后快速康复（ERAS）●应重视术前疼痛控制老年骨折患者多模式镇痛方案设计应考虑以下疼痛构成●外科切口痛控制●内脏痛控制●炎性痛控制●外科切口痛+炎性痛控制●外科切口痛+内脏痛控制●外科切口痛+内脏痛+炎性痛控制不同镇痛药物或镇痛方法组合实现术后疼痛的控制手术类型，创伤程度，术后快速康复需求，患者特征加以设计一.控制外科切口痛●基于腔镜的微创外科手术局麻药物浸润镇痛成人0.5%~1%罗哌卡因2~3ml/每个入口；儿童0.2%罗哌卡因2~3ml/每个入口外科创伤应激下，血液中α糖蛋白水平显著上升，可与局麻药物结合降低局麻药物毒性反应●神经外科开颅手术局麻药物浸润-0.2%~1%罗哌卡因10~20ml●开胸、开腹、四肢手术开胸手术：PCEA，连续椎旁神经阻滞镇痛，局麻药肋间神经阻滞，连续皮下局麻药浸润镇痛，PCIA开腹手术：PCEA，TAP，连续皮下局麻药物浸润镇痛，单次局麻药物浸润镇痛（疝修补术），PCIA四肢手术：关节置换-病人自控连续外周神经阻滞镇痛，病人自控连续髂筋膜阻滞镇痛（髋关节置换），PCIA非关节手术-局麻药物浸润镇痛，0.2-1%罗哌卡因10~20ml，PCIA基于激动μ受体的阿片类药物镇痛潜在的临床顾虑阿片受体主要类型及效应受体激动效应μμ1：脊髓上镇痛，镇静，催乳素分泌μ2：呼吸抑制，欣快，瘙痒，缩瞳，抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性κ脊髓镇痛，呼吸抑制，镇静，致幻觉δ脊髓镇痛，平滑肌效应，缩瞳，调控μ受体活性σ呼吸加快，心血管激动，致幻觉，瞳孔散大徐建国.疼痛药物治疗学,2007:82.14Wheeler,M,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-801.923.42326.117.71.814.737.116.433.92.417.528.24.175.90%20%40%60%80%阿片类药物PCA泵给药阿片类药物硬膜外给药呼吸系统(呼吸抑制后果最严重)瘙痒症中枢神经系统(常见过度嗜睡)尿潴留不良事件发生率(%)胃肠道(恶心呕吐最常见)阿片类药物静注/肌注围术期单独应用阿片类药物引发各系统不良反应恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道不良反应，影响患者术后康复15阿片类药物是引起术后肠梗阻的因素之一与合用硬膜外麻醉相比，单用阿片类进行麻醉镇痛延长术后肠梗阻恢复时间合用硬膜外镇痛单用阿片类肠梗阻时间HolteK,KehletH.Postpperativeileus:preventableevent.BrJSurg2000;87:1480阿片类引起的呼吸抑制可以致命•各种给药方式均可以引起呼吸抑制•很多呼吸抑制不良反应甚至在护士巡视后1小时之内出现•严重的呼吸抑制可以致命17阿片类Leeetal.Anesthesiology2015;122有没有部分拮抗μ受体的阿片类镇痛药物？κ家族新成员-纳布啡作用机制对κ受体完全激动，镇痛效果强，镇痛起效快、镇痛时间久。对μ受体具有部分拮抗作用，呼吸抑制和成瘾发生率低。对δ阿片受体活性极弱，不产生烦躁、焦虑感。RosowC.Agonist-antagonistopioids:theoryandclinicalpractice.CanJAnaesth,36:55-58,1989.ERRICKJK,HEELRC.Drugs,26:191-211,1983.除去吗啡（五环结构）双键的C7和C8在C14加入羟基得到中间产物侧链上加入环丁基纳布啡C21H27NO4纳布啡的结构给药方式静脉注射或滴注、皮下注射、肌肉注射起效时间静注2-3分钟，肌肉或皮下注射不到15分钟起效（达峰时间：30min）T1/25小时(作用持续时间：3-6小时)前15分钟生物利用度（%）肌注80，皮下75-80蛋白结合率（%）25-50表观分布容积（L/kg）5血浆清除率（L/kg/h）1.8代谢清除肝脏是唯一代谢场所；主要经肠道清除，经粪便排出，小部分(7%)经肾脏清除药代动力学J.F.ARNOULD,M.PINAUD.AnnFrAnesthReanim,11221-228,1992药代动力学:与吗啡芬太尼家族相比药物名称给药方式起效时间Tmax作用维持时间代谢排泄吗啡（金标准）静脉15～30min45～90min240-300min肝脏肾脏芬太尼静脉1-2min3-4min30min肝脏肾脏舒芬太尼静脉1-3min5-6min30min肝脏肾脏瑞芬太尼静脉30s1min5-10min血液肾脏纳布啡静脉2-3min30min180-360min肝脏肠道AndersonDetal.JMidwiferyWomensHealth.2011;56(3):222-39.ErrickJK,HeelRC.Nalbuphine.Apreliminaryreviewofitspharmacologicalpropertiesandtherapeuticefficacy.[J].Drugs,1983,26(3):191-211.药物名称给药方式起效时间Tmax作用维持时间代谢排泄吗啡静脉注射15-30min45-90min4-6h肝脏尿纳布啡皮下、肌内静脉注射IM:15minIV:2-3minIM:30-60minIV:30minIV:2-4hIM:4-6h肝脏粪便、尿布托啡诺肌注10min30min3-4h肝脏胆汁丁丙诺啡口服静脉注射30min1-2h5min5-8h肝脏尿喷他佐辛口服、肌肉注射、静脉注射1h15min2-3min5h以上肝脏尿地佐辛静脉注射15-30min4-6小时肝脏尿药代动力学:与其他κ类药物相比AndersonDetal.JMidwiferyWomensHealth.2011;56(3):222-39.FreyeE,LevyJV.OpioidsinMedicineAComprehensiveReviewontheModeofActionandtheUseofAnalgesicsinDifferentClinicalPainStates:springer;2008.SYSTEMM.地佐辛注射液说明书.20142014-07-26:1.ErrickJK,HeelRC.Nalbuphine.Apreliminaryreviewofitspharmacologicalpropertiesandtherapeuticefficacy.[J].Drugs,1983,26(3):191-211.KochS,etal.ActaAnaesthesiolScand.2008;52(6):845-850.不同药物治疗指数药物名称治疗安全范围(LD50/ED50）喷他佐辛4氯胺酮11依托咪酯32布托啡诺45吗啡71地佐辛90芬太尼277舒芬太尼26716瑞芬太尼33000阿芬太尼1080纳布啡1034ClinJPain2016;32:87-93恶心呕吐副作用少在一项47例接受妇科手术患者的术后镇痛研究中，以肌肉注射或者PCA给予纳布啡，没有抗恶心、呕吐的需要。WoodsMP,etal.JReprodMed1991;36:647—50.剖腹产术后，接受硬膜外吗啡术后镇痛患者，静脉给予纳布啡5毫克，能减少恶心、呕吐的发生率而不影响吗啡的镇痛效果。CohenSE,etal.AnesthAnalg1992;75:747—52.患者接受氢吗啡酮(0.075mg/ml)硬膜外自控镇痛（PCEA）,加入（0.04mg/ml）的纳布啡，能减少恶心，而不影响镇痛。ParkerRK,etal.AnesthAnalg1997;84:757—63.一项Meta分析显示，纳布啡与吗啡镇痛效果相当，但是纳布啡引起恶心、呕吐少于吗啡。ZengZ,etal.ScientificReports,2015,5.纳布啡的优势及临床应用纳布啡的优势及临床应用呼吸抑制发生率低且有封顶效应纳布啡在剂量30mg/70kg时，对呼吸影响到达一个“封顶效应”再增加剂量呼吸抑制不再加重AlexerR,KeatsAS.Ceilingeffectforrespiratorydepressionbynalbuphine.[J].ClinicalPharmacology&Therapeutics,1980,27(4):478-85.一定的心肌保护作用Kappa受体在缺血再灌注损伤中的作用，提示作为kappa受体激动剂的纳布啡，可能一定程度上参与心肌保护纳布啡的优势及临床应用纳布啡的优势及临床应用纳布啡母乳中含量少产后静脉纳布啡镇痛，母乳中纳布啡含量极少，在安全允许范围之内。胸内、腹内手术二.控制内脏痛应该成为术后镇痛方案的必要考虑腹腔镜胆囊切除手术术后内脏痛十分普遍LC研究结果1、各组间年龄、身高、体重、性别以及BMI的比较组别年龄（y）身高（m）体重（kg）BMI（kg/m2）性别(男/女)联合组53.1±12.81.63±0.0769.4±9.525.84±4.019/21罗哌卡因组48.1±13.91.63±0.0867.9±10.825.52±3.157/23帕瑞昔布钠组47.7±12.21.63±0.0866.3±12.124.81±3.048/22对照组49.9±9.11.64±0.0665.5±11.924.11±3.439/21P0.4680.8510.9570.8830.945四组患者年龄、体重、身高、体重指数（BMI）均用均数±标准差表示，并符合正态分布，根据单因素方差分析比较P0.05，差异无统计学意义。2、麻醉及手术时间组别麻醉时间（min）手术时间（min）联合组84.8±25.352.2±27.6罗哌卡因组81.9±23.350.8±19.9帕瑞昔布钠组82.9±21.156.4±26.4对照组81.1±16.443.5±15