急性胰腺炎2012至2018指南解读

巴州人民医院普外科急性胰腺炎最新指南解读急性胰腺炎概述急性胰腺炎最新指南汇总急性胰腺炎诊断及分类标准急性胰腺炎的治疗现状指南对急性胰腺炎治疗方案推荐主要内容急性胰腺炎概述：急性胰腺炎是多种病因引起的胰酶在胰腺内被激活后引起自身组织消化的急性化学性炎症，表现为胰腺水肿、出血甚至坏死。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血、尿淀粉酶升高等为特点。轻者以胰腺水肿为主，病情常呈自限性，预后良好临床常见。少数重者胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎、休克和多器官功能衰竭等并发症，病死率高。最新指南汇总指南名称年份制定者出处有无翻译(译者）急性胰腺炎分类2012美国哈佛医学院及国际胰腺研究Gut2013;62：102-111有（上海市浦东新区公立医院普外科）急性胰腺炎诊治指南2014中华医学会外科学分会胰腺外科学组中国实用外科学杂志/急性胰腺炎的管理指南2015日本肝胆胰外科学会J.HepatobiliaryPancreatSci有(第二军医大学附属东方肝胆外科医院)重症急性胰腺炎指南2015意大利胰腺研究协会DigLiverDis有(中南大学湘雅医院胰腺胆道外科)急性胰腺炎管理临床实践指南2016多伦多大学普外科最佳实践小组CanJSurg有(南华大学附属郴州医院，郴州市第一人民医院)急性胰腺炎的初期管理指南2018美国胃肠病协会（AGA）Gastroenterology有（南京医科大学第二附属医院胰腺中心）胰腺炎指南2018英国国家卫生与临床中心（NICE）NICE官网暂无2012年亚特兰大急性胰腺炎分类及诊断标准英文原版中文翻译版2014年中国急性胰腺炎诊治指南2015年日本急性胰腺炎的管理指南英文原版中文翻译版2015年意大利重症急性胰腺炎指南英文原版中文翻译版2016年多伦多急性胰腺炎管理临床实践指南英文原版中文翻译版2018美国急性胰腺炎的初期管理指南英文原版中文翻译版2018英国胰腺炎指南英文原版中文翻译版暂无•确定了病程两个阶段：早期和晚期。•严重程度划分为轻症、中重症、重症。•器官功能衰竭推荐使用改良Marshall评分系统•APACHEII评分系统被建议应用于量化病情严重度评估，不建议应用RANSON评分。•局部并发症：急性胰周液体积聚、胰腺坏死性积聚（无菌或感染性）、假性囊肿、包裹性坏死（无菌或感染性）。2012版亚特兰大急性胰腺炎修订内容•急性胰腺炎诊断：临床上至少有以下3个特征中的2个：•（1）胰腺炎特征性腹痛（持续性、放射背部）•（2）血清淀粉酶或脂肪酶水平正常3倍或以上；•（3）CT、磁共振（MR）成像或腹部超声发现胰腺炎特征性的表现。急性胰腺炎诊断及分类标准临床诊断用术语统一统一术语•急性胰腺炎AP（acutepancreatitis）•轻症急性胰腺炎MAP（mildacutepancreatitis）•重症急性胰腺炎SAP（severeacuteancreatitis）不再使用的名词•急性出血坏死性胰腺炎•急性出血性胰腺炎•急性胰腺蜂窝炎•胰腺脓肿1992年亚特兰大分类2012年的亚特兰大分类分类轻症：轻微器官功能障碍重症：器官衰竭和或局部并发症轻症：无器官衰竭，也无局部或全身并发症中重症：短暂性器官衰竭48h或存在局部或全身并发症重症：器官衰竭持续时间48h急性胰腺炎严重度分类修订器官功能衰竭的定义器官衰竭的定义：心肺肾任一器官Marshall评分≥2分评分采用改良Marshall标准评价呼吸、心血管和肾脏3个器官系统。优点：简单、国际通用、容易分层、每天可重复。短暂性器官衰竭：器官衰竭持续时间≤48h持续性器官衰竭：器官衰竭持续时间48h改良Marshall评分系统摘自中华医学会外科分会胰腺外科组《急性胰腺炎指南2014年》AP严重度评估体系及标准•Ranson标准•水本标准•Fan诊断标准•Banksystem的标准•APACHEII评分体系（推荐）•Glasgow－8评分法•麻省总医院标准•Beger急性胰腺炎病理分级标准•后生省SAP诊断标准•姚榛祥判定预后指标•黄志强判定预后指标•齐清会判定预后指标•瑞金标准APACHEII评分体系急性胰腺炎数据库管理系统南昌大学第一附属医院消化科局部并发症•液体积聚类：•急性胰周液体积聚:•胰腺假性囊肿:•急性坏死性积聚:•包裹性坏死。•其它局部并发症：•胃排空功能障碍•脾静脉、门静脉血栓形成•结肠坏死。急性胰腺炎治疗现状一般治疗（禁食水、胃肠减压、抗炎、抑酸、解痉、镇痛、抑酶）营养支持治疗（肠外营养、肠内营养）液体复苏及重症监护治疗（乳酸林格液等）器官功能的维护治疗（吸氧、肾脏替代疗法、保肝药物应用等）手术治疗（超声引导穿刺引流术、腔镜微创手术、ERCP术、开放手术）指南对急性胰腺炎治疗方案指导•指南对禁食水、胃肠减压指导•指南对镇痛指导•指南对抗生素使用指导•指南对营养支持指导•胆源性胰腺炎治疗指导•脂源性胰腺炎治疗指导各类指南对禁食水、胃肠减压指导指南名称禁食水、胃肠减压指导推荐等级循证医学证据等级急性胰腺炎诊治指南（2014）中国一般治疗包括禁食、胃肠减压//急性胰腺炎的管理指南（2015）日本尚无证据表明鼻胃管对治疗轻度胰腺炎有效，因此，没有必要常规使用鼻胃管。强烈推荐A级重症急性胰腺炎指南（2015）意大利无//急性胰腺炎管理临床实践指南（2016）加拿大轻度急性胰腺炎患者给予普食，若不能经口饮食，可以自行调整饮食方式。强烈推荐A级急性胰腺炎的初期管理指南（2018）美国对于急性胰腺炎患者，ＡＧＡ推荐在能耐受的情况下早期经口进食（２４ｈ以内），而非嘱患者禁食。推荐A级胰腺炎指南（2018）英国确保患者饮食，除非不能耐受。推荐/各类指南对镇痛指导指南名称镇痛指导推荐等级循证医学证据等级急性胰腺炎诊治指南（2014）中国一般治疗包括镇痛治疗//急性胰腺炎的管理指南（2015）日本需对疼痛进行有效控制。强烈推荐A级重症急性胰腺炎指南（2015）意大利无//急性胰腺炎管理临床实践指南（2016）加拿大病人没有特别禁忌症的情况下，推荐多模式的镇痛方案推荐/急性胰腺炎的初期管理指南（2018）美国无//胰腺炎指南（2018）英国采取一定的镇痛措施强烈推荐A级各类指南对使用抗生素指导指南名称使用抗生素指导推荐等级循证医学证据等级急性胰腺炎诊治指南（2014）中国AP病人不推荐静脉使用抗生素以预防感染。针对部分易感人群（如胆道梗阻、高龄、免疫低下等）可能发生的肠源性细菌易位，可选择喹诺酮类、头孢菌素、碳青霉烯类及甲硝唑等预防感染。//急性胰腺炎的管理指南（2015）日本（１）对于轻度急性胰腺炎患者，其感染发生率及病死率均较低，因此没有必要预防性使用抗生素。（２）对重症急性胰腺炎以及坏死性胰腺炎患者，在早期（发病７２ｈ之内）预防性使用抗生素可能有助于提高患者预后。（３）尚无证据表明预防性使用抗真菌剂对治疗急性胰腺炎有效，因此不推荐常规使用。强烈推荐A指南名称使用抗生素指导推荐等级循证医学证据等级重症急性胰腺炎指南（2015）意大利最近的荟萃分析结果不支持常规预防性使用抗生素来避免胰腺坏死感染的发生。预防性使用抗生素也不能降低胰外感染的发生率和患者的病死率。但对于胰腺坏死范围大于50%的患者，鉴于其较高的感染风险，可以考虑根据患者的具体情况预防性使用抗生素。至于预防性抗生素的选择，碳青霉烯类抗生素仍是首选。对可疑的感染性胰腺坏死患者，碳青霉烯类抗生素可作为一线的经验性药物。强烈推荐A急性胰腺炎管理临床实践指南（2016）加拿大轻度或重度急性胰腺炎患者均不推荐预防性使用抗生素。强烈推荐A指南名称使用抗生素指导推荐等级循证医学证据等级急性胰腺炎的初期管理指南（2018）美国对于预测可能为重症或坏死性胰腺炎的患者，ＡＧＡ建议不预防性使用抗生素。推荐C级胰腺炎指南（2018）英国Preventinginfection：（预防感染）1.2.3Donotofferprophylacticantimicrobialstopeoplewithacutepancreatitis.翻译：不向急性胰腺炎患者提供预防性抗菌素。ManagingcomplicationsInfectednecrosis（处理感染坏死的并发症）1.2.8Offerpeoplewithacutepancreatitisanendoscopicapproachformanaginginfectedorsuspectedinfectedpancreaticnecrosiswhenanatomicallypossible.翻译：在解剖上可能的情况下，为急性胰腺炎患者提供内镜治疗方法（包括被感染或疑似被感染的胰腺坏死）。1.2.9Offerapercutaneousapproachwhenanendoscopicapproachisnotanatomicallypossible.翻译：在没有内镜下入路的情况下，提供经皮入路在解剖学上成为可能。1.2.10Whendecidingonhowtomanageinfectedpancreaticnecrosis,balancetheneedtodebridepromptlyagainsttheadvantagesofdelayingintervention.翻译：在决定如何处理受感染的胰腺坏死时，要权衡是迅速清除还是延迟介入。各类指南对营养支持指导指南名称营养支持指导推荐等级循证医学证据等级急性胰腺炎诊治指南（2014）中国肠功能恢复前，可酌情选用肠外营养；一旦肠功能恢复，就要尽早进行肠内营养。采用鼻空肠管或鼻胃管输注法，注意营养制剂的配方、温度、浓度和输注速度，并依据耐受情况进行调整。//急性胰腺炎管理临床实践指南（2016）加拿大1.轻度急性胰腺炎患者入院时给予普食，如果由于腹痛、恶心、呕吐或肠梗阻不能经口进食，则必须根据个体差异自行调整为从限制饮食、流质到普食的饮食流程。2.重度急性胰腺炎患者一旦有可能应该在入院后的48小时内给予肠内营养。鼻肠管并不优于鼻胃管，不能因为留置鼻肠管而延迟进食。对肠内营养的推荐优于肠外营养。强烈推荐A级急性胰腺炎的管理指南（2015）日本（１）对于轻度胰腺炎患者，不建议静脉营养支持。如有可能，尽可能避免全肠外营养。（２）在重症胰腺炎患者中使用肠内营养，其预防感染的意义要大于营养支持本身。因此，该措施可应用于未伴发肠道并发症的重症胰腺炎患者。（３）在发病早期使用肠内营养可有效降低并发症的发生率并提高患者的生存率。（４）原则上，要求留置鼻饲管至空肠并穿过Ｔｒｅｉｔｚ韧带。但是，一旦鼻饲管未插入至空肠，营养液反而会流至十二指肠或胃中。（５）需根据腹部疼痛程度以及血清胰酶（尤其是血清脂肪酶）的水平来决定是否采取肠内营养。重症急性胰腺炎指南（2015）意大利1.肠内营养是重症胰腺炎患者营养支持的首选（证据级别1a，推荐等级A）2.肠内营养不仅能够降低胰腺和胰腺外感染性并发症的发生率，而且还可以降低MODS发生率、外科干预率和病死率,因此，除非肠内营养不能耐受，否则应避免使用肠外营养。只要患者的血液动力学稳定，肠内营养应尽早开展，最好在入院头24~48?h内就开始（证据级别1a，推荐等级A）。3.多项回顾性研究、RCT以及荟萃分析均显示，入院头24~48?h内开始肠内营养不仅优于肠外营养，而且优于48?h后开展肠内营养。这一“时间窗”的重要性也被美国肠外肠内营养指南（ASPEN）推荐。在效果和安全性上，鼻胃管和鼻空肠管两种途径效果相当（证据级别1a，推荐等级A）。4.两者在病死率、气管误吸、腹泻、加重腹痛和满足能量需求等方面均无统计学差异。鼻胃管途径的优点是简便和便宜。使用要素配方或者整蛋白配方的耐受性皆可，且效果相当（证据级别2b，推荐等级B）。5.而包括精氨酸、谷胱甘肽、核苷酸以及鱼油等免疫增强成分的配方，虽然近年备受关注，但效果尚未能得到证实。当肠内营养不能耐受或不能满足营养目标时，可以考虑肠外营养（证据级别5，推荐等级D）。急性胰腺炎的初期管理指南（2018）美国1.对于无法经口进食的急性胰腺炎