老年病特点

老年病特点楚雄州人民医院重症医学科梁波种类一、急性疾病二、慢性疾病三、特有疾病急性疾病指老年人因衰老致机体免疫功能减退，有外界致病因素、刺激下引发的疾病，如：老年肺炎、COPD急性发作等感染性疾病，老年糖尿病高渗性昏迷等代谢疾病。慢性疾病通常为成年期就开始发病而老年期患病率有明显增高的疾病，如高血压病、冠心病、脑卒中、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、恶性肿瘤等，此类疾病为多因素疾病，治疗上亦缺乏根治，亦从青少年期着于预防。慢性疾病冠心病通常被认为由于遗传因素及后天不良生活方式引起致病，病理解剖发现在年轻血管内皮可见脂质条纹病变，40岁以后发现动脉有早期粥样硬化病变。49岁以后病变进展加快。慢性疾病我国人同等程度的主动脉粥样硬化病理改变较欧美人平均晚发10～15年，而同等程度的冠状动脉粥样硬化病理改变则晚发生15～20年，但近年生活水平提高及收入两极分化，则可见到30岁以下的严重冠脉粥样硬化致急性心肌梗死的病人。特有疾病老年人所特有的疾病主要是白内障、老年性痴呆、骨质疏松、钙化性心脏瓣膜病、器官组织的退行性改变是此类疾病的发病基础。老年病流行病学我国老年人常见疾病的序列前5位：高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病或糖尿病。我国老年人脑卒中发病率明显高于急性心肌梗死，为其5-30倍；脑卒中、急性心肌梗死的发病率北方比南方高5-10倍。我国老年人的死亡原因依次为:恶性肿瘤、脑血管病、心血管病、感染，尤其是肺部感染。以上4类疾病占总死亡人数的70%左右，但其可随增龄而发生变异，不同地区亦有所不同。我国老年人常见疾病的序列高血压脑血管病呼吸疾病或糖尿病恶性肿瘤冠心病2.4.1.3.5前5位我国老年人的死亡序列10.62％18.58％21.24％23.01％恶性肿瘤脑血管病心血管病感染老年病的发病基础一、衰老是老年病的发病基础所有老年病都与衰老有直接或间接的关系，一般衰老速度愈快，老年病来得愈早，如早老症患者，6～7岁时出现老年人外观，并且动脉粥样硬化发展亦速，多在10余岁死亡，多常染色体基因突变所致。老年病的发病基础二、衰老直接致病如白内障系晶状体随着增龄而变化，最后导致白内障。老年病的特点一、多病共存二、起病缓慢三、变化迅速四、发病方式独特五、表现不典型六、并发症多七、药物不良反应多八、预后不好多病共存一般60岁以上老年人平均有6种以上疾病，且随增龄而增加。疾病之间常存在着可能的相互关系。一种情况是多个器官疾病共同存在，如：高血压、高脂血症、冠心病、糖尿病、前列腺增生，另一种情况是：一个脏器共存多种疾病，如在心脏可有冠心病、钙化性心脏瓣膜病、房室传导阻滞等。起病缓慢部分老年疾病，如骨质疏松、糖尿病，起病隐匿，发展缓慢，难以确定其发病时间。变化迅速虽然老年人起病缓慢，但当某脏器功能处于失代偿边缘时，一旦应激反应，将导致病情恶化。老年冠心病、心功能不全的病人，并发肺炎时，易诱发急性左心衰。因肺炎可加重心脏负荷，部分医生过分强调补足液体均是重要诱因。老年病五联征①跌倒②不想活动③精神症状④大小便失禁⑤生活能力丧失表现不典型老年人患病时，一部分与成年人一样具有典型的症状和体征，而相当一部分表现不典型。发病方式独特随着增龄，尤其是75岁以上老年人，常以老年病五联征之一或几项起病。表现不典型①疾病的特异症状看似非特异症状，如：老年人严重感染时（肺炎、泌尿系感染、败血症）可无发热，这种情况似乎更加危重。②共病之间相互影响，使症状不典型。如：糖尿病神经病变致使急性心梗时无胸痛。老年无痛性心梗占心梗的20%～80%，而成年人仅7%。表现不典型③无症状多“三多一少”是糖尿病的典型症状老年人50%的无此典型症状，而成年人仅15%④认识不足，将典型表现误认为不典型如将老年感染患者无发热，误认为不典型，而实为常识！并发症多①感染②水电解质紊乱③多器官衰竭④长期卧床致运动减少性疾病，老年人髋部骨折，一年内死亡率达50%以上。药物不良反应多一般较成年人多三倍原因是用药种类多，病人体型瘦小、心衰、肝肾功能不全。以神经精神症状、消化道症状、低血压最常见。如：喹诺酮癫痫西比林震颤硝酸盐低血压高血压病及发病率发病率逐年增高200725.6%200513.3~18.8%200313.8%199111%知晓率、治疗率及控制率30.2%24.1%6.1%知晓率治疗率控制率心血管危险水平分层其它危险因素1级2级3级和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180DBP90-99DBP100-109DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危高血压病危害高血压病脏器损害心脏损害一是对心脏血管的损害。高血压主要损害心脏的冠状动脉，逐渐使冠状动脉发生粥样硬化而发生冠心病。二是对心脏本身的损害。由于血压长期升高，增加了左心室的负担，左心逐渐肥厚、扩张而形成高血压性心脏病。高血压性心脏病的出现，多是在高血压发病的数年或十几年后。在心功能代偿期，除偶感心悸或气短外，患者并无明显的其他症状；代偿功能失调时，可出现左心衰症状，患者稍一活动就会出现心悸、气喘、咳嗽，有时痰中带血，严重时发生肺水肿。高血压病靶器官损害脑损害临床上高血压引起的急性脑血管疾病主要有脑出血、脑梗死等。脑出血是晚期高血压病的最常见并发症。脑出血的病变部位、出血量的多少和紧急处理情况对病人的预后关系极大，一般病死率较高，即使是幸存者也遗留偏瘫或失语等后遗症。所以防治脑出血的关键是平时有效地控制血压。眼损害当高血压发展到一定程度时，视网膜动脉可出现痉挛性收缩，动脉管径狭窄，中心反射变窄；随着病情的发展，视网膜可出现出血、渗出、水肿，严重时出现视神经乳头水肿。长此以往，这些渗出物质就沉积于视网膜上，眼底出现放射状蜡样小黄点，此时可引起病人的视觉障碍，如视物不清，视物变形或变小等。肾损害开始惟一能反映肾脏自身调节紊乱的症状就是夜尿增多。当出现肾功能代偿不全时，由于肾脏的浓缩能力减低，患者会出现多尿、口渴、多饮、尿比重较低等表现。当肾功能不全进一步发展时，尿量明显减少，血中非蛋白氮、肌酐、尿素氮增高，全身水肿，出现电解质紊乱及酸碱平衡失调。肾脏一旦出现功能不全或发展成尿毒症，损害将是不可逆转的。高血压病量化降压目标量化降压目标对于普通患者、脑卒中〈140/90mmHg；对伴有糖尿病〈130/80mmHg；心肌梗死、肾病者，合并心力衰竭者〈120/80收缩压降低10-12mmHg或者舒张压降低5-6mmHg，脑卒中发生的危险性降低35%-40%，心肌梗死发生率降低20%-25%，心力衰竭发生率降低50%。动态血压监测常用参数：24h平均血压、白昼和夜间平均血压、最高最低血压。24h血压趋势图。血压负荷：血压140/或90mmHg的次数百分率。夜间血压下降百分率。正常参考值：24h130/80mmHg白昼135/85mmHg夜间125/75mmHg夜间白昼降低10～20％老年病诊断问题（一）病史采集困难，且价值有限1、记忆不确切2、反应迟钝3、主诉杂乱、甚至无主诉4、隐瞒症状、原因多样、不愿意透露家庭中被虐待老年病诊断问题（一）体检检查1、生命体征体温：老年人感染时常无发热若午后体温比清晨高1℃，视为发热低温症（35℃），常是感染性疾病老年病诊断问题体位性低血压：测定方法：平卧10’—直立1分钟、3分钟、5分钟时各测一次。任一次收缩降低≥20mmHg，或舒张压≥10mmHg。餐后低血压，早晨后最明显，常有头晕乏力症状，标准同上。老年病诊断问题2、一般情况智力与精神状况检查尤为重要常用精神状态检查表，但临床中以更简单的提问替代。老年病诊断问题3、头部注意颞动脉有无压痛，注意检查听力、视力。口腔注意有无牙托、假牙、牙周及舌下病变。老年病诊断问题“假性高血压”用Osler试验袖带充气，使压力超过收缩压20mmHg以上，若能触摸到桡动脉搏动，表示阳性。老年病诊断问题4、颈部颈项强直除脑膜刺激外，还常见于痴呆、颈椎病、帕金森氏病。甲状腺检查要注意头后仰，体检无异常也应作B超检查，以发现甲状腺退行性变。老年病诊断问题5、胸部老年人常呈桶状胸，不吸烟者亦然，肺部啰音长期存在，抗炎治疗亦无效。心界叩诊常无法完成。老年病诊断问题6、腹部警惕腹主动脉瘤，有搏动性包块可扪及，左下腹包块应待病人排大便后再复查。老年病诊断问题7、四肢注意各关节活动度及动脉搏动情况，老年人若足背动脉搏动减弱或消失，示闭塞性动脉粥样硬化，杵状指常见于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。老年病诊断问题8、神经系统听力、视力不能省略。老年人高频听力下降明显，常自认为听不懂而不是听不见，步态检查实用。老年病诊断问题9、功能评估主要是对老年人日常生活能力的评估。老年病诊断问题（三）检验参考值目前检验参考值主要源于成年人，因健康老年人难以寻找。老年病诊断问题（一）诊断思维必须采用多元论，而不宜用一元论。如：老年冠心病、心肌梗塞并肺部感染导致休克，导致休克的原因为感染，心输出量降低。老年病诊断问题（二）诊断标准1、症状标准如：少尿标准，我科推荐为（926ml/day男708ml/day女）2、疾病诊断标准多病共存使老年病人的诊断标准难以符合所有共病。如：老年人肺心病与冠心病，肺心病病史体征较为突出，冠心病表现常被掩盖。健康评估WHO提出：“健康不仅是没有疾病和病痛，而且包括身体、心理和社会方面的完好状态。”老年人健康评估（一）日常生活功能（二）躯体健康包括形体健康、功能正常、没有疾病（三）心理健康目前评价尚未标准化但要注意筛查抑郁症、防止自杀老年人健康评估（四）社会健康指个体人际关系的数量、质量及其参与社会的程度。（五）经济状况