感染性休克早期目标治疗(10-07-04彭鹏)

解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科感染性休克早期目标治疗兰州军区总医院急救中心&重症医学科李新宇解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科肛周及右下肢肿痛伴间断发热8天，加重伴呼吸困难的2天；肛周脓肿、严重脓毒症、感染性休克、MODS（呼吸、循环、凝血、肝、肾）解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科Isacomplexcondition-oftenlifethreateningAffects750,000patientsintheUSAccountsfor215,000deathsCosts$16billion/yearMortality40-60%流行病学解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科6EDtoICU:AContinuumAclinicalresponsearisingfromanonspecificinsult,including2ofthefollowing:•Temperature38oCor36oC•HR90beats/min•Respirations20/min•WBCcount12,000/mm3or4,000/mm3or10%bands•PaCO232mmHgBoneetal.Chest.1992;101:1644.SIRSINSULTSepsisSIRSw/presumedorconfirmedinfectionSevereSepsisSepsiswith≥1signoforganfailure:•RefractoryHypotension•Renal•Respiratory•Hepatic•Hematologic•CNS•MetabolicacidosisSEPTICSHOCK16.5%25.4%69.1%PRIMARYSOURCES:1.Pneumonia2.Urinary3.AbdomenorSurgicalwound解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科脓毒症及内毒素血症全身血管扩张及急性肾功能不全液体摄入过多肺水肿、组织缺氧机械通气感染急性呼吸窘迫综合征多器官功能障碍组织间液增多死亡率80％～90％白蛋白渗出增多静水压改变解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科感染性休克的血液动力学特征属于分布性休克分布性休克中最常见的类型血管收缩舒张功能异常导致的休克•血管容积明显增加，血容量分布到异常部位！临床分型•低前负荷型•正常前负荷型取决于前负荷状态，与致病菌种类无关！解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科感染性休克的血流动力学分型低前负荷型正常前负荷型分类依据前负荷不足前负荷正常致病菌革兰阳性菌、阴性菌、真菌或病毒革兰阳性菌、阴性菌、真菌或病毒心输出量低高体循环阻力高低CVP或PCWP低正常周围组织温度冷温暖血流动力学特征低排高阻高排低阻解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科发病机制病原激活免疫系统全身炎症反应组织细胞自身性破坏感染性休克解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科发病机制•致病菌•毒素炎症反应•IL-1•TNF-a炎症介质•发热和白细胞动员•肝脏合成功能改变•能量利用障碍•血管通透性增加代谢和生理功能改变解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科发病机制血管舒张效应NO爆发性释放血管内皮损伤和通透性增加TNF等炎症因子的作用激活补体系统凝血、激肽及缓激肽系统激活强大的扩血管效应解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科病理生理体循环阻力降低NO和炎症介质的暴发释放血管扩张和通透性增加心输出量增加心肌收缩力下降，但早期（前负荷充足的前提下）CO代偿性增加心功能抑制往往被掩盖，临床容易忽略休克后期心肌抑制明显部分患者心脏顺应性降低，CO明显降低组织灌注障碍和组织缺氧解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科诊断临床诊断有明确的感染灶有全身炎症反应存在SBP90mmHg，或较基础值下降40mmHg，经积极液体复苏后（20-40ml/kg）后血压无反应，或需血管活性药维持伴有器官低灌注，如尿量30ml/kg或有急性意识障碍等血培养可能有致病微生物生长解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科诊断血流动力学诊断体循环阻力下降心输出量正常或增高肺动脉压力升高有创血流动力学监测有时很重要•合并心功能衰竭感染性休克•肺动脉漂浮导管或PiCCO导管解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科诊断病原学诊断明确感染部位•重症肺炎是常见原因•中枢神经系统感染•腹腔、盆腔及尿路感染•皮肤软组织感染感染原•培养•革兰染色解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科实验室检查与监测常规化验血气、乳酸监测很重要心电图、胸片静脉通路有创监测解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科治疗解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科SSC2008指南第一部分严重脓毒症的治疗A.早期复苏B.诊断C.抗生素D.感染源的控制E.液体疗法F.血管加压类药物G.正性肌力药物H.糖皮质激素I.rhAPCJ.血液制品使用SSC2008指南第二部分严重脓毒症支持治疗A.机械通气—保护性肺通气策略B.镇静、麻醉、神经肌肉阻断C.血糖控制D.肾脏替代治疗E.碳酸氢盐治疗F.预防深静脉血栓形成G.预防应激性溃疡H.选择性肠道净化解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科6小时复苏集束化治疗确诊严重感染立即开始并在6小时内必须完成血乳酸测定留取病原学标本急诊3小时，ICU1小时内开始广谱抗生素治疗立即液体复苏(EGDT)血管活性药使用感染原控制解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科早期目标指导的液体复苏治疗（EGDT）TARGET解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科里程碑式的研究：EarlyGoal-directedTherapy（EGDT）解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科EGDT解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科补液试验补液速度和量补充目标严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞使红细胞压积≥30%，同时/或者给予多巴酚丁胺（2～20μg/kg.min）。30min内给予至少1000mL晶体液或者300～500mL胶体液。只要患者血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）持续改善，就应该继续补液。脓毒症引起的组织低灌注需要更快的补液速度及更大的补液量。CVP或肺动脉楔压增高而血流动力学却无改善时应减慢补液速度和补液量。EGDT解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科EGDT解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科SevereSepsisnonoSuspectedinfectionRe-AssessnoSIRSyesRe-AssessnoSBP90afterbolusLactate≥4mmol/lOr1organdysfunctionSepsisAntibioticsandRe-AssessSepsisShockEarlyGoal–DirectedTherapyObtainAppropriateCulturesCheckLactateyesWhentoBeginEGDT解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科EGDT明显降低SevereSepsis/SepticShock的死亡率；但死亡率仍很高；EGDT中的许多问题尚不十分清楚；EGDT中的许多环节尚有改进的余地；RefinementsofEGDT解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科FIRST明确①容量状态②容量负荷的可能影响③容量反应性容量滴定SECOND评估和监测容量负荷对微循环的影响RefinementsofEGDT解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科CVP最简单但最不可靠的指标！“静态指标”“0-缺”“20-满”期间难解释，deltaCVP亦然；对24项研究的系统回顾：poorcorrelation其它指标肺动脉导管、SvO2、PICCO、超声（经胸、经食道）、下腔静脉直径（经TEE）、脉搏压力呼吸变异度（PPV）评估250ml容量负荷后，每搏量增加不超过10%时，说明心室收缩已不受前负荷影响。容量目标应保持一定的MAP为条件。AssessmentofVolumeStatus解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科共识绝大部分继往有心力衰竭的患者发生脓毒症后同样需要液体复苏。脓毒症导致血管张力下降（炎性介质、渗漏、电解质丢失），补液是抗休克的前提。血压标准低血压：SBP低于基础40-50mmHg，90mmHg，MAP65mmHg。研究表明SBP110mmHg死亡率增加；且与感染性休克的进展有关。监测动脉压监测很有必要！当患者对容量不再有反应，而此时又未达到MAP的目标值时，就应给予缩血管药！FluidTitrationtoMAP解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科强心+扩血管①低剂量多巴胺②任何剂量的多巴酚丁胺和多倍沙明儿茶酚胺类药VasopressorTitrationtoMAP强心+缩血管①高剂量多巴胺②任何剂量的去甲肾上腺素③中至高剂量的肾上腺素解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科容量复苏无法使血压达到目标值时，推荐首选缩血管药而不是正性肌力药；容量复苏及缩血管药无法纠正周围组织低灌注状态且发现患者存在左室射血分数下降时应及时应用多巴酚丁胺；儿茶酚胺类药物个体差异明显，强烈建议滴定式调整；现目标血压（MAP=65mmHg）似乎偏低，但具体多少尚不得而知；Cohort回顾性研究：死亡患者MAP=67mmHg，生存者MAP=76mmHg另一研究：不同目标血压（65mmHgvs85mmHg），灌注指标改善，但无其它益处。VasopressorTitrationtoMAP解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科重视缩血管药在容量不足患者中产生的“面具效应”；失血性休克犬（失血量35ml/kg），不行补液和输血的情况下给予去甲肾上腺素：•PPV：28%12%•MAP：83mmHg153mmHg•CO：1.98l/min3.08l/min•pH：7.297.24•碳酸氢盐：18.015.8本来能从容量补充中受益的患者，可能因为缩血管药的应用，而使组织灌注恶化。间断停用或减少缩血管药用量并重新评估患者的容量反应性可能会有帮助。VasopressorTitrationtoMAP解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科评价氧供氧耗平衡的指标ScvO2SvO2SaO2－VO2÷(Hb×1.34×CO)缺氧CO下降VO2增加Hb减低TheGoal:TissuePerfusion解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科24小时管理集束化治疗小剂量糖皮质激素200-300mg/day氢化可的松q6h，7day强化胰岛素治疗8mmol/L重症患者活化蛋白C的使用机械通气患者限制平台压30cmH2O小潮气量、最佳PEEP、适时RM解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科24小时管理集束化治疗其它支持治疗镇静、控温内环境稳定肾功能支持•CBP营养支持免疫调理及其它治疗•过度炎症反应与免疫功能低下同时存在解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科早期识别广泛教育+EGDT+快速反应小组，5年内使严重脓毒症及感染性休克患者死亡率从40%下降至11%。早控感染早期控制感染灶；早期适当抗感染药物治疗有助于降低死亡率。撤药严密监测下的滴定式撤离儿茶酚胺类药物。OtherIssues解放军兰州军区乌鲁木齐总医院急救中心重症医学科病历1阿某，女，21岁。因“脐周阵发性疼痛、腹胀、恶心、呕吐”来我院急诊。2天前有受凉病史及上感症状，1天前有不洁食物饮食史。既往痛经史。解放军兰州军区乌鲁木齐总医