PCT在临床感染性疾病中的应用价值

PCT的检测及临床应用1首都医科大学附属北京天坛医院检验科2013级硕士研究生李幽然2提纲一、PCT的临床应用背景二、血PCT的临床使用及意义三、脑脊液PCT的研究及临床应用案例四、脑脊液PCT联合其他指标在细菌性脑膜炎中的诊断价值2一、PCT的临床应用背景3——即时支持抗生素治疗决策——鉴别细菌感染、脓毒症的诊断■《抗菌药物临床应用指导原则》（2004年8月）■关于《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》-48号文■关于《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》-38号文■三级综合医院《医疗质量管理与控制指标》-2011年版■关于《做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》，公布《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》-2011年4月■三好一满意量化指标■《三级综合医院评审标准》-2011年12月■《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册》-10月■《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发〔2012〕32号■2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案-卫办医政发〔2013〕37号关于抗菌药物临床应用管理的文件《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。备注：按照感染性疾病病原诊断与管理要求，以下各项检查可作为计算微生物标本送检率：1.无菌体液细菌涂片；2.合格标本细菌培养；3.肺炎链球菌尿抗原；4.军团菌抗原/抗体检验；5.真菌涂片及培养；6.血清真菌G实验或GM试验；7.血清降钙素原检验（PCT）。卫生部医政司感染性疾病的诊断理想的生物学标记物增加临床评估的价值缩短确定诊断的时间区别感染性和非感染性疾病（细菌或非细菌感染）CritCareClin2006,22:503-519对感染/脓毒症的诊断、预后及治疗监测各生物学指标的评估性能AnInformalCategorizationofBiomarkersofSepsisMarkerDiagnosisPrognosisMonitoringProcalcitoninInterleukin6WhitecellcountEndotoxinC-reactiveproteinHLA-DRProteinCIL-10HMG-1+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++诊断预后监测无论是对感染/脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCT都体现出最优异的性能Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.降钙素原（PCT）——作为炎性标志物的优势ReinhartK,etal.CritCareClin2006机体受到内毒素刺激后炎性标志物的动力学变化过程快速、高特异性的增长在细菌感染情况下，PCT水平的增加可在感染后3至6小时内被检测到且随着感染的严重程度而增高快速衰减半衰期约20-24小时，可以快速反映治疗效果疾病监控中，PCT有着天然的优势二、血PCT的临床使用及意义12降钙素原（PCT）1993年发现血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性11号染色体上的单拷贝基因甲状腺滤泡细胞转录降钙素原前体内源多肽酶降钙素原PCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素正常情况下在细菌感染/脓毒血症状态下PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统正常情况下CT降钙素PCT脓毒血症及促炎症细胞因子1、降钙素原（Procalcitonin,PCT)临床应用——细菌性感染/脓毒症的诊断与鉴别诊断细菌感染-全身性感染-脓毒症-严重脓毒症-脓毒性休克-MODS*ACCP&SCCMConsensusConference1992ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians美国胸科医师学会SCCM:SocietyofCriticalCareMedicine危重症监护医学学会SIRS——感染、重度的外伤、烧伤、出血性休克脓毒症——SIRS＋感染严重脓毒症——脓毒症＋器官功能障碍脓毒性休克——严重脓毒症＋补液后低血压MODS多器官功能障碍综合征死亡进行性疾病!死亡率020406080100Rangel-Fraustoetal,JAMA1995Angus,Crit.CareMed.2001细菌感染感染全身炎症反应综合征脓毒症严重脓毒症感染全身炎症反应综合征脓毒症严重脓毒症快速诊治——临床急需正确诊断和治疗每推迟1小时，死亡率增加7.6%TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324脓毒症由感染或高度疑似感染引起的SIRS脓毒症患者主要分布在急诊科和ICU脓毒症的发病率急剧上升，28天死亡率高达80%脓毒症的死亡率与及时诊断正确治疗的时间密切相关目前的诊断标准主要依据临床症状和体征，缺少一定的特异性血细菌培养至少需要48-72小时，超过40%的假阴性PCT的出现为脓毒症更早更准确的诊断提供依据PCT临床意义指导脓毒症诊断的流程图JeromePugin,etal.2008PCT在ICU中Cut-off值及临床意义0.050.5210PCT（ng/mL)临床条件健康局部感染全身性感染（脓毒症）严重感染脓毒症脓毒症休克HarbarthS.AmJRespirCritCareMed2001临床诊断模式：体温心率血压白细胞计数临床使用PCT的诊断模型临床未使用PCT的诊断模型将PCT综合考虑进临床诊断中可以增加脓毒症诊断的准确性降钙素原（PCT）——全身性感染/脓毒症的国际诊断标准之一……降钙素原（PCT）——德国脓毒症协会关于脓毒症的诊疗指南（2010更新）建议早期检测PCT浓度水平以排除脓毒症或辅助确诊PCT可以指导抗生素应用，监测疾病的转归PCT可以缩短抗生素疗程中华急诊医学杂志２０１２年９月第２１卷第９期AmJRespirCritCareMedVol177.pp498–505,2008血PCT的临床应用小结有助于明确或除外严重的细菌感染，并可对感染等级提供一个明确性较高的依据可提示抗生素的使用是否必要其变化还反映了抗生素治疗方案是否有效，并指导何时停用抗生素为严重感染患者提供器官衰竭和死亡的风险评估三、我的脑脊液PCT的研究及临床使用案例27在临床医学中,采用“金标准”来诊断是最为理想的,如恶性肿瘤的病理诊断、血液疾病的骨髓诊断、传染性疾病的病原体诊断等等。但有时病人受客观情况的限制,无法利用金标准来诊断,医生仅能根据病人的临床表现对疾病作出诊断。如果医生只凭单项测量指标对病人作出诊断,往往较为主观和敏感性(sensitivity,或真阳性率)较低。综合利用多项测量指标对病人作出诊断,能大大提高正确诊断的敏感性。——串并联实验——多因素ROC对178例术后临床怀疑脑膜炎的患者的脑脊液进行了降钙素原和乳酸进行了回顾性统计分析脑膜炎临床诊断标准：需同时满足以下第1条及第2条中至少一个诊断1.体温＞38.0℃2.头痛、脑膜刺激征[+]、意识改变感染组纳入标准（实验室诊断标准）：脑脊液培养阳性脑脊液培养阴性者满足以下所有标准：WBC＞1000/uL多核比＞75%脑脊液糖＜2.5mmol/L或脑脊液糖/血糖＜0.4回顾性实验结果——串并联实验回顾性实验结果ParametersPNBMNon-PNBMAge(yrs,range)42(21-67)42(17-69)Sex(M/F)23/2749/79WBC/ul2237(1000-18757)98(1-2567)Polykaryocytepercent90.4%(75.1-99.4%)41.9%(0-97.7%)CSFprotein(mg/dL)148.7(64.3-587.5)72.4(19.6-305.8)CSFchloride(mmol/L)113.0(102.7-129.0)114.0(48.7-132.6)CSFglucose(mmol/L)2.1(0.3-4.3)3.3(1.0-9.0)PCT(ng/ml)0.2(0-3.1)0(0-0.5)LAC(mmol/L)5.3(2.2-10.6)2.3(1.2-5.4)Table1.CSFdataofallpatients回顾性实验结果AUC：AreaUndertheCurve;PPV:Positivepredictivevalue;NPV:Negativepredictivevalue;PLR:Positivelikelihoodratio;NLR:NegativelikelihoodratioPCTLACPCT+LACPCT/LACAUC0.7460.943--Cut-offpoint0.0753.450--pvalue0.0010.001--Sensitivity(%)68.090.064.096.0Specificity(%)72.784.491.464.8Accuracy(%)71.38683.773.6Diagnosticindex1.41.71.61.6PPV(%)49.369.274.451.6NPV(%)85.395.686.797.6PLR(%)2.495.777.442.73NLR(%)0.440.120.390.06Table2.ThediagnosticefficacyevaluationofCSFPCTandLACforPNBMCase1:20year-oldfemale20岁青年女性Chiefcomplained:suddenonsetofsevereheadache,thenconsciousnessdisturbance突然发作的剧烈头痛，然后意识模糊Physicalexam:E2V2M3,right–sidedweaknessBrainCT:LeftputaminalICHabout40ml脑部CT：左脑壳膜下血肿，约40mlThepatientreceivedsurgery病人立刻接受外科手术，血肿引流对感染的诊断临床案例一般血肿引流后的复发率在30％以上！手术后一个月Patientcomplained:Feverwithheadachefor2days发热并伴有头痛2天Labdata:WBC12800/u,CRP76mg/LMRI:leftputaminallesion在以前血肿的地方仍出现大面积的阴影鉴别诊断：-infection?术后感染？-hematoma?血肿复发？核医学科医师根据WBC、CRP及MRI检查结果，给予的临床建议诊断为术后感染可能性较大CSFPCT:0.05ng/mL并不支持细菌性感染BUT发现仅仅是上次手术时用来止血的明胶海绵纱布，并无感染的发生为了进一步明确诊断再次实施开颅外科手术不需要任何抗生素的治疗患者病情也逐渐好转并痊愈四、脑脊液PCT联合其他指标在细菌性脑膜炎中的诊断价值分析——多因素ROC白细胞介素定义：将来自单核-巨噬细胞、T淋巴细胞所分泌的某些非特异性发挥免疫调节和在炎症反应中起作用的因子称为白介素。生物学功能：在信息传递、激活与调节免疫细胞，介导T、B细胞活化、增值与分化及在炎症反应中起重要作用。脑脊液PCT与脑脊液LAC、IL-6、IL-10的联合应用LAC反映中枢神经系统糖酵解代谢的状况。产生于星形胶质细胞，独立于血乳酸而存在。鉴别诊断细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎。（早期即＞4.0mmo1/L，而病毒性脑炎均低于1.7mmo1/L）IL-6在脑组织内主要由星形胶质细胞和小胶质细胞产生。正常情况下,脑组