头痛

中医内科学第二章第四节头痛杨思进泸州医学院中西医结合学院概述定义：头痛是指因外感六淫、内伤杂病导致头部经脉绌急或失养，清窍不利，以头部疼痛为主要症状的一种病证。【源流】1.《内经》首载于《内经》，亦称“首风”、“脑风”；2.《伤寒论》厥阴头痛，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”。3.李东垣在《东垣十书》将头痛分为外感头痛和内伤头痛，并补充了太阴头痛和少阴头痛。4.《丹溪心法·头痛》论及痰厥头痛和气滞头痛，提出头痛“如不愈可加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，厥阴吴茱萸”，至今仍有指导意义。5.王清任大力倡导瘀血头痛之说，著有《医林改错·头痛》一书。【范围】头痛可见于西医学内、外、神经、精神、五官等各科疾病中。本节所讨论主要为内科常见的头痛，如紧张性头痛、三叉神经痛、外伤后头痛、神经官能症及某些感染性疾病、五官科疾病的头痛等，均可参照本节辨证施治。一、病因病机【病因】外感头痛——感受风、寒、湿、热等外邪，而以风邪为主。内伤头痛——因于肝者：情志失调、火盛伤阴；因于肾者：禀赋不足，年老，劳欲过度；因于脾者：饥饱劳倦、病后产后体虚、饮食不节，嗜酒肥甘。久病入络，跌仆脑损。【病机】总病机：头部经脉绌急或失养，清窍不利病位：在头，与肝、脾、肾三脏密切相关。病机转化：痰浊中阻→脾胃受损，气血生化不足→气血亏虚之头痛肝阳、肝火日久→阳热伤阴，肾虚阴亏→肾精亏虚之头痛或阴虚阳亢之头痛各种头痛迁延不愈→病久入络→为瘀血头痛二、诊断与鉴别诊断【诊断】1.主症：以头痛为主症。2.头痛部位可发生在前额、两颞、巅顶、枕项或全头部。3.多有感受外邪的病史；或有饮食、劳倦、房室不节、头部外伤、病后体虚等病史；或有反复发作病史。4.血压、血常规、头颅CT或MRI等。【鉴别诊断】1.眩晕：二者可单独出现，亦可同进出现。头痛之病因有外感与内伤两方面，眩晕则以内伤为主；头痛以疼痛为主，实证较多，眩晕以昏眩为主，轻者闭目自止，重者如坐车船，旋转不定，虚证较多。2.真头痛：真头痛为头痛的一种特殊重症，常表现为起病急骤，头痛剧烈，持续不解，阵发加重，手足逆冷，甚至呕吐如喷，肢厥、抽搐。本病急重，病情凶险。三、辨证论治【辨证要点】1．辨外感与内伤外感头痛：起病较急，病程短，头痛较剧烈，常伴外邪犯肺卫之征，应区别风、寒、湿、热之不同；内伤头痛：起病缓慢，病程较长，常反复发作，时轻时重。并当分辨气虚、血虚、肾虚、肝阳、痰浊、瘀血之异。2．辨病因风寒者——头痛剧烈连项背风热者——头胀痛如裂风湿者——头痛如裹痰湿者——头重坠或胀肝火者——头痛如跳痛肝阳者——头痛如胀瘀血者——头痛剧烈且部位固定不移虚者——或隐痛，或空通，时作时止，绵绵不休归经头痛部位引经药太阳经疼痛自枕部上连巅顶川芎、羌活、蔓荆子少阳经疼痛在头两侧连于耳柴胡、黄芩、川芎阳明经疼痛在前额连于眉棱白芷、葛根、知母太阴经疼痛在颜面部连于鼻苍术少阴经疼痛部位广泛，以昏痛，空痛为主细辛厥阴经疼痛在巅顶连于目吴茱萸、藁本3．辨部位与经络脏腑之关系【治疗原则】外感头痛：治疗主以疏风，兼以散寒、清热、祛湿。内伤头痛：虚者以滋阴养血，益肾填精为主；实证当平肝、化痰、行瘀；虚实夹杂者，酌情兼顾并治。【分证论治】1.外感头痛（1）风寒头痛证候：头痛，痛连项背，常有拘急收束感，遇风尤剧，苔薄白，脉浮紧。治法：疏风散寒止痛。方药：川芎茶调散加减1.外感头痛（2）风热头痛证候：头痛而胀，甚则头痛如裂。发热或恶风，面红目赤，口渴喜饮，大便秘结，小便黄。舌质红，苔黄，脉浮数。治法：疏风清热活络。方药：芎芷石膏汤加减1.外感头痛（3）风湿头痛证候：头痛如裹，肢体困重，纳呆胸闷，大便或溏，苔白腻，脉濡。治法：疏风胜湿通窍。方药：羌活胜湿汤加减2.内伤头痛（1）肝阳头痛证候：头胀痛而眩，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，或兼胁痛，面红口苦。舌红苔黄，脉弦有力。治法：平肝潜阳熄风。方药：天麻钩藤饮加减2.内伤头痛（2）痰浊头痛证候：头痛昏蒙沉重，胸脘满闷，纳呆呕恶。舌苔白腻，脉滑或弦滑。治法：健脾燥湿，化痰降逆。方药：半夏白术天麻汤加减2.内伤头痛（3）瘀血头痛证候：头痛如刺，痛处固定不移，或有头部外伤史，或头痛经久不愈。舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉细或细涩。治法：活血化瘀，通窍止痛。方药：通窍活血汤加减2.内伤头痛（4）肾虚头痛证候：头痛且空，每兼眩晕，耳鸣少寐，腰膝酸软，神疲乏力，遗精带下，舌红少苔，脉细无力。治法：养阴补肾，填精生髓。方药：大补元煎加减2.内伤头痛（5）血虚头痛证候：头痛隐隐，时时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加剧，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：养血滋阴，活络止痛。方药：加味四物汤加减四、案例分析王某，女，42岁。头痛10年，加重，1年来诊。患者头痛每从右颞部首发，逐渐蔓延至全头部，呈持续性闷痛，发作持续4～12小时，伴耳鸣，无恶心呕吐，天气变化及劳累后发作次数频繁，疼痛加重，并伴膝关节冷痛，腰酸，口干、口苦，睡眠欠佳，舌暗、苔薄黄，脉细。问题：1.中医诊断、分型；2.治则；3.方药。小结1.头痛的主要特征：头痛为主症，可发生在前额、两颞、巅顶、枕项或全头部。2.头痛的主要病机：头部经脉绌急或失养，清窍不利。主要脏腑在头，与肝、脾、肾三脏密切相关。3.头痛的诊断要点：依据——主症；线索——病史或诱因；手段——头颅CT或MRI等。4.头痛的辨证要点：辨外感与内伤；辨病因；辨部位与经络脏腑之关系。5.头痛的治疗原则：外感头痛——疏风，兼以散寒、清热、祛湿。内伤头痛——虚证以滋阴养血，益肾填精为主；实证宜平肝、化痰、行瘀。6.头痛的分证论治。THANKS谢谢大家！