holter指南解读简易

动态心电图指南简介石亚君解放军总医院[e-mail]1999ACC/AHAguidelinesforambulatoryelectrocardiography这一指南的目的是对1989年和1999的动态心电图指南做一个大概的比较，并对指南中临床中很容易忽视的但非常重要问题进行简述。主要内容包括：适应症、仪器设备的基本要求、检查方法、判读及报告和诊断标准等方面。在做动态心电图时，以下因素需要考虑：进行研究所使用设备的技术性能及专业人员与技术人员解释动态心电图的专业技能和经验；所用动态心电图技术方面诊断的准确性；和别的诊断方法相比较此法的准确性；阴性或阳性结果对随后临床决策的影响；这种方法对健康方面的影响。记录最佳时长确定心律失常频率大幅度减少是否与治疗有关，需治疗后心律失常的频率减少65%-95%；检出心肌缺血并对心肌缺血发作进行量化的最理想和最可行的记录时间是48h。动态心电图变异对判断治疗效果的影响很大，如患者治疗前后监测48h，心肌缺血事件需减少75%才能达到统计学意义。电极准备放置电极区域的皮肤应备皮，必要时应该用砂带轻轻擦拭，并用酒精棉签彻底清洁。为了更好地记录低频的ST段，应在电极放置前用电阻计测量皮肤电阻。电极间的阻抗应≤5KΩ，最好≤2KΩ。连接好导联线后，在患者离开实验室之前，应记录患者站位、坐位、左右侧卧位和仰卧位的图形，以除外干扰所致的ST段改变。动态心电图主要应用价值1心律失常分析；2心肌缺血分析；3心率变异性分析；4对与心律失常相关症状评估；5对无症状心律失常患者风险评估；6评估抗心律失常治疗的效果；7评估起搏器和ICD功能；8对心肌缺血的监测；9儿科患者。1心律失常分析每次搏动均应分类为正常、室性早搏、室上性早搏、起搏心律、其他或未知，并且每种异常均应创建一个模板。计算机将每一模板的异常心律数量制成表格，描述房性和室性心律失常频率的总结数据通过图表形式加以显示。2心肌缺血分析不适用动态心电图检测缺血的情况：12导联心电图显示左室肥厚、预激综合征、左束支传导阻滞、非特异性室内传导延迟≥0.10s的患者。（右束支传导阻滞时ST段偏移是可以判断的，特别是在左胸导联）。动态心电图检测缺血时不易选择的导联：有≥0.04s的Q波、明显的基线ST段改变。此外，排除药物如地高辛和一些抗抑郁药对ST段的干扰，对ST段压低作出正确解释。诊断心肌缺血的标准：通常用标尺在PR段确定等电位点，在J点和（或）J点后60-80ms，ST段水平或下斜性压低≥0.1mV，逐渐出现并消失，持续时间最少1min，每次短暂缺血发作的间隔时间至少为1min，在此期间ST段回到基线，即1×1×1标准。指南推荐的两次间隔时间为5min。3心率变异性分析记录和分析的技术要求：ESC/NASPE特别工作组成员建议HRV短期分析的标准化记录时5min。HRV分析取决于输入数据的完整性。心电图信号中的伪差或噪音可能导致R波时程的分析错误，R波的漏检错检可以导致RR间期的较大偏差，心律失常导致HRV分析困难，可通过剔除偶发的异常波动和对无异常搏动的时段限制分析处理异常心跳。对每一个RR间期进行分析的方法：频域分析：评价RR间期的迷走调节。频谱测定收集自不同时间间隔(大约2.5–15min)。RR间期分为高频（0.15—0.40Hz）、低频0.04-0.15Hz）、极低频(0.0033—0.04Hz)和超低频(≤0.0033Hz)。高频（HF）组成部分主要受副交感调节，低频（LF）部分受到交感和副交感神经系统的共同影响。LF/HF比被认为是交感-迷走平衡和交感调节的量度标准。时域分析：确定那些平均RR间期和RR间期标准差变异减低的患者。包括所有正常搏动的平均RR间期。测量指标有：SDANN（整个记录中每5min时段内平均正常窦性RR间期的标准差）、SDNN（所有正常窦性RR间期的标准差）、SDNN指数（整个记录中所有5min时段内平均正常RR间期标准差的平均值）、pNN50（RR间期变异超过50ms所占的百分数）、rMSSD（全程RR间期差的均方根）、三角指数（把运用离散标度7.8ms测得的所有RR间期制成直方图，其高度代表所有RR间期的总数而得到的几何数据，直方图的高度等于模式框内间期的总数）。7评估起搏器和ICD功能动态心电图评估起搏器和lCD功能的适应症：Ⅰ类：通过评价频繁发生的心悸、晕厥或先兆晕厥等症状来评估设备的功能，以除外肌电抑制和起搏器诱导的心动过速，并且帮助设定改进参数如频率适应和自动模式转换等；在设备问询未能确定诊断时评估可疑的部件失灵或功能障碍；评估频繁接受1CD治疗的患者对辅助药物治疗的反应。Ⅱb类：作为对连续遥测的替代或辅助方法，评估起搏器或lCD植入后即刻的术后起搏器功能；评估植人除颤器患者室上性心动过速发作时的心率。Ⅲ类：通过设备问询、ECG或其他有用数据(如胸片等)足以确定潜在的原因/诊断时，评估1CD或起搏器功能障碍；对无症状患者进行常规随访。2001ACC/AHAclinicalcompetencestatementonelectrocardiographyandambulatoryelectrocardiography本文件是1995年ACP/ACC/AHA心电学临床能力评估的修订版。2001年8月3日，由ACC评议委员会和AHA科学顾问及协作委员会批准出版。本文件是目前通行的，除非工作组修订或从分发中撤回。另外国际Holter和无创心电学协会官方委员会也正式认可本文件。动态心电图诊断人员应具备的相关知识动态心电图适应证的知识心律失常的知识：心律失常诊断及其在正常人和心脏病患者中的意义正确评价病人在白天活动状态下心律失常出现的大范围变异及自主神经系统对心脏节律的影响运动、过度通气、传导异常、电解质变化、药物、饮食、温度、Valsalva动作、缺血和与心脏病变化相关的一过性复极现象的心电图改变的知识在不同年龄组和人群中动态心电图的敏感性、特异性和诊断准确性的知识，尤其是与ST段改变和Bayes定律应用相关的知识广泛接受的缺血性ST段改变的标准有关起搏器和埋藏型自动除颤器的夺获障碍、感知障碍和起搏障碍的动态心电图证据的知识有关埋藏型自动除颤器适当或不适当的抗心律失常起搏或除颤的动态心电图证据的知识心血管药物的知识：影响传导与复极时心电图的改变，尤其是怀疑药物促发的或加重的心律失常从记录仪中基本了解用于连续或间歇记录的动态心电图设备的优势和缺陷用于记录的动态心电图设备的特殊特征技术人员与动态心电图设备互动编辑计算机输出的能力评估及确保技术人员能力的需要动态心电图对心肌缺血的识别和解释出现假阳性或假阴性的因素：体位改变对ST段的影响；过度通气；突然大量运动引起的ST段改变；血管调节或Valsalva动作引起的ST段改变；室内传导阻滞；未诊断或未认识到的左室肥厚；继发于心动过速的ST段改变；房颤或房扑引起的假性ST段改变；继发于电解质紊乱的或药物引起的ST段改变；使用不适当的电极系统；导联的测量刻度标尺不正确或缺失；记录失真；计算机处理记录信号时压缩或滤过资料，改变了ST段的特征。在心律失常监测和分类中技术性假阳性或假阴性结果的原因：不准确的计算机QRS测量和分类推理；噪声干扰或电极导联引起的基线漂移或人工伪像；低电压记录；磁带转速变化或不准确的存储引起的记录功能障碍；QRS波形和电压的生理性变化；未完全消磁或抹去先前用过的磁带或存储记忆中的资料；分析时不适当或不准确的技术性解释；动态心电图记录中不正确的时间标志。动态心电图解释人员分析动态心电图能力的维持建议学习动态心电图分析的医师必须在动态心电图高年资医师指导下分析150份动态心电图，1年至少分析25份动态心电图；直接与操作动态心电图装置的技师交流能使出学者更好地理解在记录和分析中产生的伪差和错误；通过动态心电图专家周密设计的课程，并配合包括典型的记录和对这些记录分析的教学可以使医生胜任对动态心电图的分析工作。2004ACC/AHAguidelinesforthemanagementofpatientswithST-elevationmyocardialinfarction评估室性心律失常ClassIIbSTEMI患者恢复期需要无创检查评估室性心律失常的危险度（包括ECG，24小时动态心电图，心率变异性，微伏级T波电交替和T波变异性）。2004guidelines&protocolsAmbulatoryECGMonitoring(HoltermonitorandPatient-ActivatedEventRecorder)指南由英国哥伦比亚医学联盟提出，适用于大于等于13岁患者。反映了Holter监测仪和患者触发记录器的技术发展和适当的应用。建议1：适宜应用的患者适用于可能因心律失常，如心悸、眩晕或晕厥，引起症状的患者。患者可以记录症状日志。建议2：动态心电图记录仪的选择患者全天有症状或者有无预兆的晕厥适宜24小时Holter监测评估；患者症状出现的不频繁适宜选用患者触发事件记录仪。建议3：在复杂心脏情况中的应用以下患者可以从动态心电图检查中获益：当常规心电图和人工程序不能分析和确定临床上怀疑起搏器功能异常的患者；应用抗心律失常药物和需要全面监测的有频繁和可重复的心律失常的患者，可以用来评估对药物的反应；用于评估患者心率的变化趋势，如房颤，相对窦性心动过缓患者用药后。建议4：不建议行动态心电图检查的患者器质性心脏病患者合并中危生命危险的心律失常、损伤、猝死或有心律失常导致的缺血性胸痛、肺水肿等，需要急诊评估；有症状的患者，如胸痛可能是单独由冠心病引起，行其他检查如运动试验更适合；近期有心肌梗死无症状的患者。2008ACC/AHA/HRSScientificStatementonnoninvasiveriskstratificationtechniquesforidentifyingpatientsatriskforsuddencardiacdeath无创检查对冠心病患者心源性猝死的危险分层：2009guidelinesforambulatoryelectrocardiographymonitoringTheCardiacSocietyofAustraliaandNewZealand内容与之前相似，为欧洲参照美国制定的标准。2011AmbulatoryExternalElectrocardiographicMonitoringfocusonAtrialFibrillation-viewpoint当怀疑无症状性房颤或心电图诊断难以解释的心律失常症状的患者需要行AECG监测。另外AECG在房颤患者中控制心室率和抗凝治疗中有重要作用。本文我们列出不确定的领域并提供了临床应用AECG的建议。不确定的领域目前还没有指导临床医生在房颤患者中应用AECG的临床指南；以上系统在监测房颤中的准确性缺乏大量研究；同时需要动态心血管遥测装置和扩展的Holter类型记录仪；加强ECG监测心律失常的认识。解放军总医院心脏无创检测中心欢迎您参观、指导！诚邀您7月20日-22日参加解放军总医院举办的国家级继续医学教育心电学新进展学习班和CICI会议！Thankyou！