管理者経歴书事业所又施设名称

（様式２）管理者経歴書事業所又は施設の名称フリガナ生年月日年月日氏名住所(郵便番号－)電話番号主な職歴等年月～年月勤務先等職務内容職務に関連する資格資格の種類資格取得年月備考（研修等の受講の状況等）備考１住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。２当該管理者が管理する事業所・施設が複数の場合は、「事業所又は施設名」欄を適宣拡張して、その全てを記入してください。（様式２－１）計画作成担当者経歴書事業所又は施設の名称フリガナ生年月日年月日氏名住所(郵便番号－)電話番号主な職歴等年月～年月勤務先等職務内容職務に関連する資格資格の種類資格取得年月備考（研修等の受講の状況等）備考１住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。（様式５）設備・備品等一覧表サービス種類（）事業所名・施設名（）部屋・設備の種類設備基準上適合すべき項目についての状況適合の可否サービス提供上配慮すべき設備の概要非常災害設備等備品の目録備品の品名及び数量備考１申請するサービス種類に関して、基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち、「居室面積等一覧表」に記載した項目以外の事項について記載してください。２必要に応じて写真等を添付し、その旨を併せて記載してください。３「適合の可否」の欄には、何も記載しないでください。（様式６）夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先訪問介護事業所名称所在地事業所番号電話番号ＦＡＸ番号（様式７）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要事業所又は施設名申請するサービス種類措置の概要１利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の設置２円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順３その他参考事項備考上の事項は例示であり、これにかかわらず苦情処理に係る対応方針を具体的に記入してください。（様式９-１）介護保険法第７８条の２第４項各号の規定に該当しない旨の誓約書平成年月日市（町・村）長殿所在地申請者名称代表者名印住所申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。記【介護保険法第第７８条の２第４項】一申請者が法人でないとき。二当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、第七十八条の四第一項の厚生労働省令で定める基準若しくは同項の厚生労働省令で定める員数又は同条第四項に規定する指定地域密着型サービスに従事する従業者に関する基準を満たしていないとき。三申請者が、第七十八条の四第二項又は第四項に規定する指定地域密着型サービスの事業の設備及び運営に関する基準に従って適正な地域密着型サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。四当該申請に係る事業所が当該市町村の区域の外にある場合であって、その所在地の市町村長の同意を得ていないとき。五申請者が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。六申請者が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過しない者であるとき。七申請者が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。）の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第七十八条の五の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）又は第七十八条の八の規定による指定の辞退をした者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、当該届出又は指定の辞退の日から起算して五年を経過しないものであるとき。八申請者が、指定の申請前五年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。九申請者の役員等のうちに次のいずれかに該当する者があるとき。イ禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者ロ第五号又は前号に該当する者ハ第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定を取り消された法人において、当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日前六十日以内にその役員等であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないものニ第七号に規定する期間内に第七十八条の五の規定による事業の廃止の届出をした法人（当該事業の廃止について相当の理由がある法人を除く。）又は第七十八条の八の規定による指定の辞退をした法人（当該指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）において、同号の通知の日前六十日以内にその役員等であった者で当該届出又は指定の辞退の日から起算して五年を経過しないもの役員等名簿（ふりがな）氏名生年月日住（ふり所がな）押印役職名・呼称TELFAX備考当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するものと認められる者を含む。）及び事業所を管理する者について記入・押印してください。（様式９-２）介護保険法第７８条の２第４項各号及び第１１５条の１２第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書平成年月日市（町・村）長殿所在地申請者名称代表者名印住所申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。記【介護保険法第第７８条の２第４項】一申請者が法人でないとき。二当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、第七十八条の四第一項の厚生労働省令で定める基準若しくは同項の厚生労働省令で定める員数又は同条第四項に規定する指定地域密着型サービスに従事する従業者に関する基準を満たしていないとき。三申請者が、第七十八条の四第二項又は第四項に規定する指定地域密着型サービスの事業の設備及び運営に関する基準に従って適正な地域密着型サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。四当該申請に係る事業所が当該市町村の区域の外にある場合であって、その所在地の市町村長の同意を得ていないとき。五申請者が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。六申請者が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過しない者であるとき。七申請者が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。）の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第七十八条の五の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）又は第七十八条の八の規定による指定の辞退をした者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、当該届出又は指定の辞退の日から起算して五年を経過しないものであるとき。八申請者が、指定の申請前五年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。九申請者の役員等のうちに次のいずれかに該当する者があるとき。イ禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者ロ第五号又は前号に該当する者ハ第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定を取り消された法人において、当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日前六十日以内にその役員等であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないものニ第七号に規定する期間内に第七十八条の五の規定による事業の廃止の届出をした法人（当該事業の廃止について相当の理由がある法人を除く。）又は第七十八条の八の規定による指定の辞退をした法人（当該指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）において、同号の通知の日前六十日以内にその役員等であった者で当該届出又は指定の辞退の日から起算して五年を経過しないもの【介護保険法第第１１５条の１２第２項】一申請者が法人でないとき。二当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、第百十五条の十四第一項の厚生労働省令で定める基準若しくは同項の厚生労働省令で定める員数又は同条第四項に規定する指定地域密着型介護予防サービスに従事する従業者に関する基準を満たしていないとき。三申請者が、第百十五条の十四第二項又は第四項に規定する指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準又は指定地域密着型介護予防サービスの事業の設備及び運営に関する基準に従って適正な地域密着型介護予防サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。四当該申請に係る事業所が当該市町村の区域の外にある場合であって、その所在地の市町村長の同意を得ていないとき。五申請者が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。六申請者が、第百十五条の十九（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過しない者であるとき。七申請者が、第百十五条の十九（第二号から第五号までを除く。）の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第百十五条の十五の規定による事業の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）で、当該届出の日から起算して五年を経過しないものであるとき。八申請者が、指定の申請前五年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。九申請者の役員等のうちに次のいずれかに該当する者があるとき。イ禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者ロ第五号又は前号に該当する者ハ第百十五条の十九（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定を取り消された法人において、当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日前六十日以内にその役員等であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないものニ第七号に規定する期間内に第百十五条の十五の規定による事業の廃止の届出をした法人（当該事業の廃止について相当の理由がある法人を除く。）において、同号の通知の日前六十日以内にその役員等であった者で当該届出の日から起算して五年を経過しないもの役員等名簿（ふりがな）氏名生年月日住（ふり所がな）押印役職名・呼称TELFAX備考当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するものと認められる者を含む。）及び事業所を管理する者について記入・押印してください。（様式１０）当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧ﾌﾘｶﾞﾅ介護支援専門員番号氏名（様式１１）運営推進会議事業所名（）氏名構成区分職名等※１「構成区分」欄には、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、市町村の職員又は地域包括支援センターの職員、当該事業について知見を有する者等の別を記入してください。※２「職名等」には、市町村職員の職名、町内会長、民生委員等を記入してください。