PICC置管操作流程评分标准

-29-PICC置管技术一、【评估】1、患者病情、年龄意识状态、心肺功能2、病人局部皮肤组织及血管情况3、病人有无特殊需要（排尿、便等）4、病人的合作程度，如病人不合作，可予以镇静5、病人心理反应二、【准备】1.病人准备：(1)确认病人(2)向患者讲明置PICC导管的意义、用途、注意事项，可能出现的情况及产生的费用。(3)介绍操作程序，示范配合动作，以取得病人同意与合作。(4)与病人签署知情同意书(5)告知患者PICC置管期间的护理及注意事项(6)穿宽松的上衣，上厕所排空大小便，若患者四肢发凉可用热毛巾敷上臂以助血管扩张。彻底清洗术肢，必要时先行沐浴。-30-2.操作者准备：洗手、戴口罩、无菌操作前穿一次性隔离衣，做好病人及家属的宣教工作。3.用物准备：(1)PICC穿刺术包一个（止血钳2把、孔巾1块、治疗巾3块、直剪1把、大棉球6个、小药杯2个、弯盘2个、胶布纱布若干）(2)PICC穿刺套件、(3)无菌物品：一次性治疗巾、无菌隔离衣、0.9%生理盐水100ml一袋、肝素盐水适量、20ml注射器2支、无菌手套2双、透明敷贴、无菌胶布（可用无菌输液贴）(4)其他必需品：基础治疗盘、止血带、皮尺(5)根据需要准备：弹力绷带、2%利多卡因、1ml注射器4.环境准备：清洁、宽敞，操作前予紫外线消毒30分钟三、【方法】1.接到医嘱，操作者初步评估血管情况。开展穿刺前病人教育：随时准备回答患者提出的疑问，同时-31-做好心理指导，避免紧张。签署置管同意书，准备X线检查单。2.七步洗手法，戴口罩，备齐用物，携用物至病人床旁，核对床号、姓名3.摆体位，暴露穿刺区域，根据病情，病人可戴口罩、帽子4.选择静脉及穿刺点：(1)在预期穿刺部位10cm以上扎止血带；(2)选择静脉：首选贵要静脉，90%的PICC导管放置于此，因其血管粗直、静脉瓣较少，当手臂与躯干垂直时为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉达上腔静脉。次选肘正中静脉，其位于肘窝前连接头静脉和贵要静脉，血管粗直，但静脉瓣较多，分支因人而异，个体差异大，当肘正中静脉加入贵要静脉形成最直接的途径达上腔静脉时可作为首选。第三选择是头静脉，其血管前粗后细且高低起伏，在锁骨下方汇入腋静脉，因进入腋静脉时有较大的角度，导管易反折于腋静脉，所以10%的患者经头静脉穿刺时不能顺利进入腋静脉，引起进管困难或导管易位。-32-另应尽可能避免接受乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患肢，及上腔静脉压迫和颈部淋巴结肿大者。既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧手臂不作首选。一般不选择下肢静脉穿刺，以免静脉栓塞和血栓性静脉炎的危险。选择左右臂各有优缺点,左臂活动少,能减少导管对血管的摩擦，导管折叠次数也少；另因其测量时较右臂长,如果穿刺失败有利于再次修剪，但路径较长。而右臂活动多，血管粗，穿刺路径短，但活动较多易损伤导管，且如穿刺失败，因已修剪较短不利于再从左臂穿刺。(3)选择穿刺点：肘窝区肘下两横指处或前臂肘上。如果进针位置过下，血管相对较细易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而出现并发症；进针位置过上易损伤淋巴系统或神经系统，且上臂静脉瓣较多也不宜作穿刺点。(4)松开止血带5.测量定位：(1)病人平卧位，上臂外展与躯干呈90度，手臂与身体在同一水平面；-33-(2)上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第三肋间隙，注意腋静脉的长度。(3)测臂围：于肘上10cm处测量臂围，用于监测可能发生的并发症如：渗漏、栓塞等，新生儿及小儿于肘上5cm处测量臂围，应测量双臂臂围。(4)记录测量数据。(5)在病人手臂下铺治疗巾隔湿6.手消毒7.建立无菌区：(1)打开PICC无菌包，戴无菌手套(2)将无菌治疗巾垫于病人准备插管的手臂下，注意病人手臂外展90°放置。8.穿刺点消毒：以穿刺点为中心环形消毒，按无菌原则，先用75%酒精脱脂3次（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针），再用碘伏消毒穿刺点3次（方法同酒精），消毒范围应达穿刺点上下各10cm以上，左右至臂缘，待其自然干燥。9.穿无菌隔离衣，更换手套，用生理盐水冲洗干净手套上的滑石粉，用干纱布擦干。-34-10.铺巾、无菌物品准备：(1)铺孔巾于穿刺部位上，铺第二块治疗巾扩大无菌区。(2)助手按无菌原则投递注射器、透明敷料、无菌胶布等于无菌区内，抽吸生理盐水。(3)按无菌原则打开PICC穿刺套件：预冲PICC导管，注意观察导管的完整性；再预冲连接器、减压套筒、肝素帽或正压接头；最后润洗导管外部，令导管侵泡于生理盐水中。预冲穿刺针(如不带注射器穿刺则不冲)。注意：穿刺针始终不要放在导管盒中，以免误伤导管。11.扎止血带：让助手在上臂扎止血带，使静脉充盈。可根据需要，先以2%利多卡因皮内注射，行穿刺点局麻。12.穿刺：穿刺者一手固定皮肤，另一手以15到30度角实施穿刺，一旦有回血立即放低穿刺角度再进1—2mm，以确保导引套管的尖端也处于静脉内，右手保持钢针针芯位置，左手单独向前推进外插管鞘，避免由于推进钢针造成血管壁损伤。-35-13.从导引套管内取出穿刺针针芯：用左手拇指固定导插管鞘避免移位，食指、中指压在插管鞘末端处上方血管以减少血液流出，让助手松开止血带，右手从导引套管内取出穿刺针针芯。14.置入PICC导管：固定好插管鞘，插管鞘下方垫无菌纱布，将导管从导入鞘末端缓慢、短距离、匀速送入静脉。当导管进到肩部时，让病人将头转向穿刺侧，下颌靠肩，以防导管进入颈静脉。达到预计长度时可将头转回来。注意不要过紧夹持导管，以免损坏导管；送管时用力要均匀、缓慢，禁止用暴力置入导管。15.撤出插管鞘：插管至预定长度后，取无菌纱布在鞘的末端处压迫止血并固定导管，从血管内撤出导管鞘。16.移去导引钢丝：校对插管长度后，将导管与支撑到死的金属柄分离，一手轻压穿刺点固定导管，一手缓慢、平直移去导丝，再从导管上撤出导管鞘。17.修剪导管长度：用无菌生理盐水纱布清洁导管上血渍后修剪导管，一般体外留5到6cm为宜，用无-36-菌剪刀与导管保持直角剪断导管，注意不要剪出斜面或毛渣；导管的最后1cm一定要剪掉，否则导管与连接器固定不牢。18.安装连接器：将减压套筒安装到导管上，再将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上，注意一定要推进到底，导管不能起褶，最后沿直线将翼形固定器的倒勾和减压套筒上的凹槽对其，锁定两部分。19.抽吸与冲管：用生理盐水注射器抽吸回血，见回血推回，再用20ml生理盐水脉冲式冲管，在注射最后0.5ml生理盐水时边推边撤离注射器，已达到正压封管（生理盐水用量：成人20ml，儿童6ml）。注意10ml以下的注射器可能造成高压而使导管破裂，建议使用10ml以上的注射器。20.确认通畅后连接肝素帽或正压接头，撤去孔巾充分暴露肘部，用消毒棉签消毒穿刺点周围皮肤，必要时涂以皮肤保护剂（注意不能触及穿刺点）。21.固定导管：以患者感觉舒适，日常活动时导管不受曲折为宜。思乐扣固定法：-37-(1)用酒精清洁穿刺点及周围皮肤，待干；(2)用皮肤保护剂擦拭，完全待干（10-15秒）；(3)按思乐扣上箭头所示方向（箭头指向穿刺点）摆放思乐扣(4)将延长管上的缝合孔安装在支柱上，将锁扣锁死；(5)导管出皮肤处逆血管方向摆放弧形（盘绕“L”或“U”弯），依次撕除思乐扣的背胶纸，将思乐扣固定在皮肤上；(6)穿刺点置纱布止血，10×12cm透明敷贴无张力粘贴，透明贴膜应完全覆盖思乐扣，排尽贴膜下空气；(7)胶布蝶形交叉固定透明贴膜的下缘(8)另一条无菌脚步横向固定透明贴膜的下缘(9)将延长管合理摆放并固定22.整理用物：整理床单位，使病人舒适。23.注明穿刺者姓名、穿刺日期和时间，根据需要弹力绷带包扎24.再次查对，交待注意事项-38-25.通过X线拍片确定导管位置：导管末端应位于上腔静脉的中上段为宜，解剖位置在第四到第六胸椎水平。注意在没有经过X线验证导管尖端位置前，不得轻易使用此导管。26.将垃圾分类放置，洗手。27.填写PICC穿刺单、登记植入产品信息、《PICC长期护理手册》，交病人妥善保管。28.穿刺后宣教：穿刺后24小时内伤口停止渗血前，减少穿刺上肢的活动，可适当做握拳松指动作。穿刺侧上肢的日常生活如：吃饭，洗漱，更衣等不受影响。置管后置管侧上肢避免提重或做剧烈的运动。出现以下情况应及时通知护士：手臂出现红肿热痛活动障碍；伤口渗血渗液较多或有红肿，化脓；敷料污染潮湿或脱落；导管渗水，脱出或打折。告诉患者置管后如无输液每周得上医院冲管换药一到两次，发现贴膜被污染，潮湿，脱落或危及导管时应随时更换。如有胸闷、气促、心慌请及时通知医护人员。四、【理论提问】穿刺时的注意事项有哪些？-39-1.穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺2.作好解释工作，使病人放松，确保穿刺时静脉处于最佳状态3.穿刺进针角度约为15到30度，见回血后降低角度进针少许，再送导引套管4.避免穿刺过深而伤及神经5.避免穿刺入动脉，尤其是幼儿6.穿刺时避免损伤静脉内膜/外膜，以免发生机械性静脉炎或渗漏7.退出针芯前，务必先松止血带，在套管上方加压后再撤出针芯8.有出血倾向的患者要注意加压止血9.对免疫力低下的患者应严密观察五、穿刺时的注意事项1.穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺2.作好解释工作，使病人放松，确保穿刺时静脉处于最佳状态-40-3.穿刺进针角度约为15到30度，见回血后降低角度进针少许，再送导引套管4.避免穿刺过深而伤及神经5.避免穿刺入动脉，尤其是幼儿6.穿刺时避免损伤静脉内膜/外膜，以免发生机械性静脉炎或渗漏7.退出针芯前，务必先松止血带，在套管上方加压后再撤出针芯8.有出血倾向的患者要注意加压止血9.对免疫力低下的患者应严密观察注意：在任何时候注射部位下方出现水肿，而这种水肿不是由于衣服或固定胶带过紧产生的止血带效应，则应考虑是导管相对静脉较大导致静脉回流受影响造成，应是拔管的指征。六、穿刺时并发症发生的原因及处理1.送管困难：症状：阻力感，无法送管，导管皱起或蛇样弯曲原因：选择的血管小；血管的静脉瓣多；静脉疤痕；静脉硬化；静脉分叉；送管速度过快；病人过度-41-紧张至静脉痉挛；病人体位不当；当选择头静脉穿刺导管进入上腔静脉时易出现导管易位或送管困难等处理：送管速度不宜过快，可暂停片刻使患者尽量放松；调整位置；嘱病人做握拳送拳动作；调整导丝或撤出导丝；选择粗直及静脉瓣少的血管穿刺；尽量不要在头静脉进行穿刺；在腋窝处扎止血带后送管；一边推注生理盐水一边送管；热敷2.导管易位：症状：阻力感，病人不适，导管可有弯曲打折，无法抽到回血原因：异常静脉解剖；继往有手术史或外伤史；病人体位不当；测量误差；在头静脉穿刺预防：摆好病人的体位再进行穿刺；阻断颈内静脉的方法（当送管达肩部时，病人头偏向穿刺侧，下颌靠肩）；准确测量；准确修剪；抽回血处理：尽量避免在头静脉穿刺；如导管易位入颈静脉，可用5到10毫升生理盐水快速冲管；改变体位；给予时间通过重力自然下降；照片确认；重新定位3.渗血、水肿：-42-症状：穿刺点渗血，剧痛，红肿，麻木，皮肤冷有斑纹原因：导入针型号过大，留置导管过细；穿刺不当或创伤性穿刺；选择血管不当；有出血倾向；穿刺部位活动过度预防：了解用药史及实验室结果；熟练穿刺技术处理：加压止血；避免过度活动；停服抗凝剂，必要时予止血剂4.误伤动脉：症状：血液颜色鲜艳，回血呈冲击状，推入有阻力感等原因：辨认动脉失误；穿刺过深误入动脉预防：识别动脉，穿刺不宜过深处理：立即拔除，加压包扎止血5.导丝拔除困难：原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理角度处；未预冲导管处理：保持好穿刺时的体位；不得强行送管，如遇阻力，暂停数分钟后再轻轻拔出导丝，穿刺前用盐-43-水冲管心律失常：原因：导管尖端位置过深刺激上腔静脉丛；病人体位改变或测量静脉长度不准处理：准确测量静脉长度，避免导管插入过长；导管退出少许7.刺激神经：原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经处理：避免穿刺过深，避免在静脉瓣处进针