2016营养支持指南2

2016ACG临床指南：成人住院患者营养治疗中华医学会重症医学分会点击标题下蓝色字中华医学会重症医学分会可关注我们前言2016年3月美国胃肠病学会（ACG）StephenA.McClave等研究者,在美国胃肠病学杂志上发布了最新的住院成年患者营养支持指南，指南对病人的营养支持方式选择、营养支持途径的建立以及营养制剂的选择等方面做了进一步的更新与推荐。在推荐意见中，对于临床医师最关心的问题，包括肠内营养和肠外营养的应用指征、营养风险和营养状态的评估、能量需求与代谢监测等多个方面进行了系统地回顾，根据不同质量的RCT研究，总结出38条不同级别的推荐意见：A营养支持治疗的指征问题：何种住院病人需要进行专门的营养治疗，应该提供何种营养途径最合适？推荐意见：1.在进行营养风险评估后，对于有高营养风险的以及口服饮食无法满足正常需求的住院病人，应当尽早开始实施肠内营养支持治疗（有条件的推荐，证据级别低级）。2.对于自主进食显著减少并且没有肠内营养禁忌症的住院病人，肠内营养支持优于肠外营养支持（有条件的推荐，证据级别低级）。3.对于营养风险低、营养状况好、以及预期在入院5-7天内能够恢复正常饮食的病人，无需进行特殊的营养治疗（无论肠内营养治疗或肠外营养治疗）（有条件的推荐，证据级别极低级）。4.对于肠内营养无法实施或难以满足热量与蛋白质需求的住院病人，应当考虑进行肠外营养支持（有条件的推荐，证据级别极低级）。B营养评估问题：住院病人营养治疗启动前如何进行营养评估，能量和蛋白质需求量如何确定？推荐意见：5.在启动营养治疗（肠内或肠外）之前，应该先对病人的营养风险进行有效的评估，可以采用的评价工具包括NRS2002评分和NUTRIC评分等（有条件的推荐，证据级别极低级）。6a.在启动营养治疗之前，应该对影响营养方案制定及实施的可能因素进行系统的评估（有条件的推荐，证据级别极低级）；6b.在营养评估时，应该避免采用“传统的”营养指标（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和人体测量学等）（有条件的推荐，证据级别极低级）；6c.感染指标或炎症指标不应该用于营养状态的评价（有条件的推荐，证据级别极低级）。7a.在营养治疗之前要先对住院病人的能量需求量进行评估，以确定营养方案的目标剂量（有条件的推荐，证据级别极低级）；7b.能量需求的评估可以采用以下三种方法之一：(1)间接能量测定法（有条件的推荐，证据级别极低级）；(2)根据公斤体重计算法（有条件的推荐，证据级别极低级）；(3)通用的能量预测公式法（有条件的推荐，证据级别极低级）。8.蛋白质需求量的评估应当独立于能量评估之外，并且在营养治疗的过程中应当对蛋白质供给进行持续评估（有条件的推荐，证据级别极低级）。C肠内途径问题：如何建立肠内喂养途径，以及肠内喂养应该在胃肠道的哪个具体部位开始？推荐意见：9a.经鼻-胃管或口-胃管进行喂养应当作为住院病人早期开始实施肠内营养的选择途径（有条件的推荐，证据级别极低级）；9b.肠内喂养启动之前应先在影像学下确认胃管放置无误（不包括在电磁导航引导下放置的喂养管）；无需反复在影像学下确定喂养管位置，除非病人因为恶心、呕吐、呛咳、返流或明显移位等可能导致喂养管位置发生变化（有条件的推荐，证据级别极低级）。10a.当病人对于胃管喂养难以耐受或有误吸的高风险时，应当由经胃管喂养及时改为经幽门后喂养（强烈推荐，证据级别中至高级）；10b.当病人存在误吸风险时，应当考虑放置胃-空肠双腔喂养管、经皮胃-空肠造口管、或联合放置胃造口和空肠造口管，达到同时经空肠营养和经胃减压、防止误吸的双重作用（有条件的推荐，证据级别极低级）。11.当胃轻瘫或慢性胰腺炎病人需要长期肠内营养时，需要放置空肠造口管（有条件的推荐，证据级别极低级）。12.如果肠内营养治疗预期时间超过4周，必须经胃或空肠途径放置经皮肠内营养管（有条件的推荐，证据级别极低级）。13.经皮胃造口术应优先考虑在胃窦部放置，便于经胃喂养不耐受病人转换到胃空肠喂养管（有条件的推荐，证据级别极低级）。14.对于有营养管移位高风险的病人，应该主动采取措施确保放管时营养管的安全（有条件的推荐，证据级别极低级）。D启动肠内营养（EN）问题：住院病人启动EN的合适时机、剂量与配方分别是什么？推荐意见：15.对有高营养风险、不能维持自主进食的病人，在入院24-48h内应该启动EN（有条件的推荐，证据级别低级）。16a.尽管早期EN应该在入院24-48h之内开始，但达到目标剂量的时机仍不确定。当病人耐受时，喂养量应该在48-72h内达到目标量（有条件的推荐，证据级别极低级）；16b.当病人耐受性较差时，喂养量应该在5-7天内谨慎的达到目标剂量（有条件的推荐，证据级别极低级）。17.允许性喂养不足（如低热量喂养）是过渡到全量喂养的一种选择，以下3种情形可以考虑：(1)急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症（ALI/ARDS）（强烈推荐，证据级别高级）；(2)肥胖BMI＞30kg/m2（有条件推荐，证据级别极低级）；(3)营养治疗第一周后给予PN（有条件推荐，证据级别极低级）。18a.一个标准的聚合配方或高蛋白标准配方应该常规用于需要EN的住院病人中（有条件推荐，证据级别极低级）；18b.含有精氨酸和omega-3鱼油的免疫调节配方应该常规用于大手术后的病人和外科ICU病人（有条件推荐，证据级别极低级）；18c.含有精氨酸和omega-3鱼油的免疫调节配方不应该常规用于内科ICU病人（有条件推荐，证据级别极低级）。E监测肠内营养的耐受性和充足性问题：如何评估住院病人实施肠内营养的充足性和耐受性？推荐意见：19a.使用EN的住院病人应该每日进行体格检查，监测EN的充分性和耐受性（有条件推荐，证据级别极低级）；19b.使用EN的住院病人应监测EN的供给是否充分，主要通过EN给予剂量占目标剂量的百分数、累积的能量缺失量和不恰当的EN中止来评价（有条件推荐，证据级别极低级）。20.有再喂养综合症高风险的病人，应缓慢增加喂养量至目标剂量，时间超过3-4天，同时密切监测电解质和容量状态（有条件推荐，证据级别极低级）。21a.需要营养治疗的住院病人应该采用EN喂养方案（强烈推荐，证据级别中至高级）；21b.应采用经过验证的EN喂养方案，如采用容量目标为指导的喂养方案或多策略（集束化）管理的喂养方案（有条件的推荐，证据级别极低级）。22.胃残余量不应该作为使用EN的住院病人常规监测的指标（有条件的推荐，证据级别极低级）。23a.使用EN的病人，应该评估其误吸风险（有条件的推荐，证据级别极低级）；23b.对于误吸高风险的病人，应主动采取以下措施来减少这种风险：(1)使用促动力药物（有条件的推荐，证据级别低级）；(2)放置喂养管至胃肠道更远端部位（强烈推荐，证据级别中至高级）；(3)采用持续输注的方式给予EN（有条件的推荐，证据级别极低级）；(4)使用洗必泰漱口水洗每天2次（有条件的推荐，证据级别极低级）。24a.对发生腹泻的EN病人，应该先查找和评估腹泻的病因以使用明确的治疗方案（有条件的推荐，证据级别极低级）；24b.对发生腹泻的EN病人，应采用以下三条策略中的一条：(1)采用发酵性的可溶性纤维作为补充剂添加到标准EN配方中（有条件的推荐，证据级别极低级）；(2)改用商品化含膳食纤维（可溶性与不可溶性的纤维）的EN配方（有条件的推荐，证据级别低级）；(3)应用含有短肽/中链脂肪乳的肠内配方（有条件的推荐，证据级别极低级）。F肠内途径相关的并发症问题：如何评估与治疗住院病人的肠内喂养相关并发症？推荐意见：25.应该每日用温和的肥皂和水清洗经皮的肠内置管穿刺口，保持皮肤外部的肠内营养管的正确位置（有条件的推荐，证据级别极低级）。26a.预防堵管对顺利实施EN非常重要，在每次移动EN管与每次给予EN时，均应使用水频繁冲管（有条件的推荐，证据级别极低级）；26b.当遇到堵管或用水冲管不成功时，可将非肠溶胰酶片溶解于碳酸氢钠溶液后再用于冲管来解决堵管问题（有条件的推荐，证据级别极低级）；26c.若堵管问题仍不能有效解决，可以考虑使用机械化的导管疏通工具，最后再考虑更换新的肠内营养导管（有条件的推荐，证据级别极低级）。27a.若病人无意中将经皮胃造口管脱落（置管时间7-10天），应立即用一个新的经皮胃造口管在内窥镜或X线引导下将其复位，固定于腹壁原位处（有条件的推荐，证据级别极低级）；27b.若经皮胃造口管脱落（置管时间7-10天），应采用一根口径大小相似的导管尽可能迅速地盲插放入，以维持窦道开放、防止其闭合。这时在肠内喂养前应该用放射线检查来明确位置，避免可能有管道位置不恰当的问题（有条件的推荐，证据级别极低级）。28a.若病人的经皮穿刺口周围出现皮肤恶化、溃疡，渗出物增多或孔径变大，应该进行评估以确定病因和采取适当的措施管理（有条件的推荐，证据级别极低级）；28b.如果经皮穿刺口周围因孔道扩大导致的渗漏，这时不应采用替换一根更大管径导管的方法来处理（有条件的推荐，证据级别极低级）。29.若经皮EN管道出现真菌定植的迹象合并材料退化或结构不完整，应该及时更换新管（有条件的推荐，证据级别极低级）。G肠外营养（PN）问题：住院病人应该何时使用PN以及如何使用？推荐意见：30a.若病人不能实施早期EN且在入院时处于低营养风险的情况，无需特殊的营养治疗并且在入院第1周不使用PN（有条件的推荐，证据级别极低级）；30b.若病人入院时是高营养风险以及不能实施EN，应该尽可能早期启动（强烈推荐，证据级别中级）。31.病人使用肠内营养管饲超过7到10天仍不能满足60%的能量和或蛋白质需求时，应考虑给予补充性肠外营养。而在7到10天之内对此类患者使用补充性的肠外营养，并不能改善其预后甚至可能产生危害（强烈推荐，证据级别中级）。32.在接受肠外营养的住院病人中，在开始早期的7到10天内应该考虑适度的允许性喂养不足（即给予患者80%的能量需求同时给予全量蛋白质）。在第一周以后，能量供给应增加满足病人的需求（在需要长期肠外营养的住院病人中）（有条件的推荐，证据级别低级）。33.经周围静脉进行的肠外营养不应该使用，因为其会导致肠外营养的不当使用，静脉炎的高风险以及静脉通路穿刺部位的减少，并且普遍容易造成不充分的营养治疗（有条件的推荐，证据级别极低级）。34a.肠外营养治疗的病人在启动肠内营养后，随着肠内营养耐受情况的改善和肠内喂养量的增加，应逐渐减少肠外营养，避免过渡喂养（有条件的推荐，证据级别极低级）；34b.当肠内营养可提供病人大于60%的能量和蛋白质目标剂量时，应停止肠外营养（有条件的推荐，证据级别极低级）。H终末期的营养治疗问题：终末期的住院病人是否应该给予特定的营养治疗？推荐意见：35a.虽然营养治疗不能改变疾病终末期病人的临床预后，但是胃造口管是否放置应取决于病人的自主权以及病人和其家人的意愿（有条件的推荐，证据级别极低级）；35b.不论预后如何，是否放置胃造口管的决定都应该基于能否实现肠内喂养以及能否启动肠内营养顺利达到病人及其家人的目标。有以下情况下，应该考虑放置经皮胃造口管，即使只是改善病人的生活质量，增加提供营养、液体和药物的便利，或者方便病人转院至离家近的治疗机构（有条件的推荐，证据级别极低级）。36.医生没有义务为临终患者提供液体和营养治疗。营养治疗的启动与停止营养治疗并没有不同（因此，医生没有义务提供没有依据的治疗）（有条件的推荐，证据级别极低级）。37a.如有需求，终末期恶性肿瘤病人的营养治疗应该使用肠内营养（有条件的推荐，证据级别极低级）；37b.这种情况下，肠外营养只能引起危害，强烈不推荐使用（有条件的推荐，证据级别极低级）。38.如果医生因伦理问题难以处理终末期病人时，可以将其转至有同样资质并愿意提供健康照顾的机构，医生可不处理该类临终关怀（有条件的推荐，证据级别极低级）。