老年人合理用药

老年人的合理用药*背景*老年人药代动力学特点*老年人药效学特点*老年人用药的相互作用*老年人合理用药原则*老年人常用药物的合理应用•目前世界人口正呈现急速老龄化趋势。•60岁以上的老人总数达到8.4亿，66%的老年人定居在世界贫困地区。•预计到2050年，老龄人口占世界总人口的比例将从现在的10%上升到15%，在经济发达国家，老龄人口的比例将会达到1/3。背景•面对老年人口的急剧增加和人口的高龄化，老年病也越来越成为社会关注的问题之一。•其中，安全和有效的药物疗法是老年病学中的最大课题之一。老年人随着年龄的不断增长，各器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很大差异；尤其老年人往往一人多病，用药种类较多，药物不良反应（ADR）及药源性疾病亦随之增加。6药物－－双刃剑药物既有治疗作用，也有不良反应（Adversedrugreaction，ADR），甚至毒性。合理使用药物–以医学和药学知识指导用药–使药物治疗更加有效、安全和经济–减少药源性疾病发生据调查，住院老年人ADR发生率为27.3%，是成年人的4~8倍。对老年人的住院病因分析发现，ADR占15%~30%，而成年人只占3%。因此，老年人的用药问题需要引起医务人员的高度关注。8临床合理用药－－医生、药师和患者的共同目标医生－－对疾病的正确诊断而合理选用药物药师－－以病人为中心的临床药学服务（PharmaceuticalCare，PC）–审核并调配处方、用药咨询、治疗药物监测、药物不良反应监测患者－－提高依从性生理学研究资料显示：人体重要器官的结构和生理功能，自成年（20-25岁）之后，就以每年1％的速度衰减。老年人各器官生理功能变化观察指标体脂/总体重血浆容量血浆白蛋白血浆球蛋白总液体细胞外液传导速度心脏指数肾小球滤过率肺活量心输出量内脏和肾血流量从20岁到80岁的变化（%）[phone]－50－60－30～－40－40胃肠粘膜萎缩胃肠蠕动延缓胃肠供血减少老年人消化器官的生理衰退对药物吸收的影响易导致胃肠功能障碍，影响胃肠对药物的吸收药物代谢↓半衰期↑肝脏微粒体P450酶活性↓脂肪肝慢性肝病药物不良反应发生率↑老年人肝脏功能衰退对药物代谢的影响老化使代谢降低止痛剂和抗炎剂右丙氧酚布洛芬哌替啶吗啡萘普生精神活性药阿普唑仑氯氮卓地西帕明地西泮丙咪嗪老化对代谢没有影响扑热息痛乙醇奥沙西泮替马西泮老化使代谢降低心血管药氨氯地平地尔硫卓利多卡因硝苯地平普萘洛尔奎尼丁茶碱维拉帕米其它左旋多巴老化对代谢没有影响拉贝洛尔红霉素五氟尿嘧啶异烟肼华法令老年人肾脏功能衰退对药物排泄的影响肾单元（200万个）80岁为20岁的1/3饮水少高血压肾病糖尿病肾病药物排泄缓慢半衰期延长药物易蓄积中毒抗生素心血管病药阿米卡星庆大霉素链霉素妥布霉素卡托普利地高辛依那普利赖诺普利喹那普利利尿剂其它阿米洛利呋塞米氢氯噻嗪氨苯喋啶金刚烷胺氯磺丙脲西米替丁雷尼替丁锂1、对中枢神经系统抑制药的敏感性升高表4衰老对药物效应的影响（1）药物地西泮苯海拉明氟哌啶醇咪达唑仑替马西泮三唑仑作用急性镇静精神运动功能急性镇静脑电图活性位置摇晃，精神运动作用，镇静精神运动活性老化的影响↑←→↓↑↑↑2、对心血管系统药物的反应性①心脏传导减慢或阻滞。②动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低血压及高血压时易出血。③低钾、低蛋白血症及心肌损害，易出现地高辛中毒。表4衰老对药物效应的影响（2）药物腺苷地尔硫卓依那普利异丙肾上腺素苯肾上腺素哌唑嗪噻吗洛尔维拉帕米作用小气道和心率效应急性抗高血压作用急性抗高血压作用变速作用急性血管收缩；急性抗高血压作用变速作用变速作用急性抗高血压作用老化的影响←→↑↑↓←→↓←→↑3、对糖皮质激素、降血糖药物的反应：①应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质疏松、白内障等。②应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药时，易致低血糖：多与进食少、药物过量或未按时进食有关。表5衰老对药物药动学或药效学的影响药物糖皮质激素胰岛素甲磺丁脲与增龄有关的药动学或药效学改变靶器官敏感性↑中枢神经系统敏感性↑蛋白结合率↓中枢神经敏感性↑对药效（或不良反应）的影响（↑）（↑）（↑）处理原则减少剂量剂量个体化减少剂量老年人对药物反应差异很大药物反应差异↑各器官功能↓神经内分泌↓免疫功能↓药物耐受性↓个体差异↑过敏反应↑•药物不良反应的危险与用药的数目呈指数性上升。•多种疾病导致多种药物治疗，增加了药物-药物和药物-疾病之间相互作用的机会。•药物所致的疾病恶化在老年人中特别重要。•它增加疾病的患病率，并且往往难以将隐匿的药物不良反应与疾病的作用区别开来。疾病或障碍心脏传导障碍慢性阻塞性肺病慢性肾功能不全心力衰竭痴呆症糖尿病青光眼药物β-阻滞剂、地高辛地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁药β-阻滞剂、阿片类药非甾体抗炎药、放射造影剂、氨基糖甙类β-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药皮质类固醇、利尿剂抗胆碱能药不良反应心脏阻滞支气管收缩、呼吸抑制急性肾功能衰竭心力衰竭加重神志迷糊和谵妄加重高血糖青光眼发作疾病或障碍抑郁症高血压低钾血症体位性低血压骨质减少消化性溃疡病周围血管病前列腺病药物酒精、苯二氮卓类、β-阻滞剂、作用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇非甾体抗炎类药地高辛抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药、左旋多巴皮质类固醇非甾体抗炎类药、抗凝剂β-阻滞剂抗胆碱能制剂、α-激动剂不良反应诱发或加重抑郁症血压增高心脏中毒头昏、跌倒、晕厥骨折上消化道出血间歇性跛行尿潴留有研究指出：•可走动的老年病人40%处在药物-药物互相作用的危险处境•其中27%有潜在性严重危险。药动学相互作用作用机理吸收减少胃排空速度改变血浆结合蛋白转移抑制药物代谢诱导药物代谢减少肾小管活性药物地高辛多数药华法令华法令茶碱华法令茶碱甲氨喋呤相互作用的药物抗酸剂、考来烯、考来替泊甲氧氯普胺抗胆碱能制剂阿斯匹林、呋塞米西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星巴比妥盐、利福平、卡马西林苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有机酸影响降低地高辛作用增加药物吸收速度减低药物吸收速度可能增加抗凝作用增加抗凝、出血茶碱中毒减少抗凝增加呼吸困难甲氨喋呤中毒特异性受体介导的相互作用作用机理胆碱能受体的相加作用β-受体的竞争阻滞药物苯扎托品沙丁胺醇互相作用的药物其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等）β-阻滞剂影响神志模糊，尿潴留气管扩张效应降低非特异性的药效学相互作用作用机理作用在心脏传导低钾血症体位性低血压肾灌注下降作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性药物β-阻滞剂地高辛利尿剂利尿剂阿司匹林相互作用的药物维拉帕米、地尔硫卓、地高辛利尿剂ACEI、三环类抗抑郁药、α-阻滞剂、吩噻嗪、血管扩张剂、左旋多巴NSAIDs华法令影响心动过缓，心脏阻滞洋地黄中毒跌倒、软弱、晕厥肾功能损害胃肠道出血1.精神症状老年人对某些药物的敏感性增高，可引起精神错乱、抑郁和痴呆等。如：洋地黄、降压药和消炎镇痛药等可引起老年抑郁症；中枢抗胆碱药安坦，可致精神错乱；老年痴呆患者使用中枢抗胆碱药、左旋多巴或金刚烷胺，可加重痴呆症状。2.耳毒性氨基糖苷类抗生素、多粘菌素可损害听神经。前庭损害的主要症状：眩晕、头痛、恶心、共济失调。耳蜗损害的症状：耳鸣、耳聋。3.体位性低血压降压药、三环抗抑郁药、利尿剂、血管扩张药时，易发生体位性低血压。4.尿潴留三环抗抑郁药和抗帕金森病药有副交感神经阻滞作用。前列腺增生老人，使用速尿、利尿酸等强效利尿剂也引起尿潴留。5.其他骨髓抑制：抗肿瘤药二重感染：广谱抗生素药物中毒用药简单原则用药个体化原则依从性原则暂停用药原则注意饮食调节的原则老年人的用药原则40用药简单原则*用药尽量简单，应用最少的药物*一般合用药物控制在3～4种以内。*应尽可能少地与作用类型相同相似的药物合用。*应尽可能少地与副作用相似的药物合用。*凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱服用的药物都可考虑停止使用，以减少用药数目。如果病情危重需要使用多种药物时，在病情稳定后应减少药物。*尽量选择一箭双雕的药物，比如应用β-受体阻滞剂或钙拮抗剂治疗高血压和心绞痛，使用α阻滞剂治疗高血压和前列腺增生，可以减少用药数目。41用药个体化原则*明确是否需要用药：根据用药指征合理选择药物*决定适当的用量：寻找最佳给药剂量*老年患者的用药剂量中国药典规定为成人剂量的3/4；一般开始用成人1/4～1/3的剂量，然后由小逐渐加大至疗效满意而无ADR出现为止。*必要时对老年患者进行血药浓度监测，以合理的调整剂量。*应选择合适的剂型*用药时间的选择*合并用药的问题*考虑可能出现的不良反应42依从性原则*能否按治疗方案进行用药是决定治疗成功与否的关键。*老年人常常忘记服药或服错药，特别是有痴呆症状、抑郁症或独居的患者。*医务人员要耐心地向老年患者交待，治疗过程中还应取得家属、邻居、亲友的支持。*长期用药的老年患者应定期检查肝、肾功能，以避免不良反应的发生。暂停用药原则*在老年人用药期间，应密切观察，一旦发生任何新的症状，包括躯体、认识和情感方面的症状，应考虑ADR或病情进展。这两种情况的处理截然不同，前者停药，后者加药。*应针对患者所用药物作仔细的回顾与评价，检查有无潜在的感染或代谢改变等。当怀疑有ADR时，在监护下停药一段时间，称暂停用药。如减量或停药后症状好转或消失，表明是ADR。有时老年人因ADR住院，入院后只要停止原用药物，病情就明显好转。对于服药的老年人出现新症状，停药受益明显多于加药受益，所以暂停用药是现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一，值得高度重视。注意饮食调节的原则*老年人是负氮平衡代谢，加之疾病，往往有消瘦、贫血、低蛋白血症等，影响药物的治疗。为更好发挥药物的疗效，必需重视食物营养成份的选择和搭配。*如老年性糖尿病人控制食物以保证降血糖药物的疗效；控制饮酒以避免老年患者摄入B族维生素量减少。增加食物营养，增加老年患者对化疗药物的耐受力。重视非药物疗法*尽管新药层出不穷，但非药物治疗仍然是许多老年病有效的基础治疗。*早期糖尿病采用饮食疗法，轻型高血压通过限钠、运动、减肥等治疗，老年人便秘多吃粗纤维食物和加强腹肌锻炼等，病情可能得到控制而不需要药物治疗。即使中晚期患者也要在非药物疗法的基础上，药物才能发挥预期疗效，否则单纯的药物治疗效果不满意。老年人用药的人文关怀*应注意老年人一些生理上的不便*视力较差：避免处方用滴管计算用量的药物；以大字注明药物名称、用法用量*行动协调障碍者可能打不开某些药物的包装*吞咽不便而把不允许掰碎的药片掰碎后服用（缓释片）*应注意按时按量，明确服药后的注意事项，注意服药后的反应。*最好有专人负责照顾老年人（特别是记忆力差或有老年痴呆综合征）的医疗保健工作，以免发生服错药、服错剂量、漏服、重复服用等问题。服药时间指导*需空腹、饭时、饭前、饭后、睡前服用的药物需按要求服用。*胃肠解痉药如阿托品等需饭前服；*消化药盐酸、胃蛋白酶等需饭时服用；阿卡波糖饭时服，能降低餐后血糖升高；*硝酸甘油片，心绞痛发作频繁的病人，大便前吞服，可预防发作；*对胃有刺激性药物需饭后服；*催眠药如巴比妥类需睡前服。服药的用水*内服药片或胶囊时，约用250ml温开水送服，水量过少药易粘在食管壁上*补铁剂不要用茶送*胶体次枸橼酸铋不能用牛奶来送*磺胺类药物易在尿道析出结晶，引起结晶尿、血尿、尿痛等，故服用时需大量喝水，或同服等量的碳酸氢钠。服药的体位*用药的姿势以站立最佳，坐直身体也行，卧着时尽可能抬高头部，吞下药后约1分钟再躺下。特殊用药方式*舌下含服硝酸甘油者不可吞服；*控释片、缓释片以及肠溶片不宜掰碎后服；*复方炉甘石洗剂属于混悬剂，用时必须摇匀用药配伍*维生素B12不宜与制酸剂如氢氧化铝、胃舒平等同服，若需要可间隔4-5h*红霉素与普鲁苯辛不可同用，若需要可在服红霉素2h后再服普鲁苯辛；*链霉素与庆大霉素等避