胸痛的急诊诊治流程

胸痛的诊治流程胸痛简明扼要地询问病史强度？持续时间？部位？持续时间？随姿势或活动而改变？对硝酸甘油的反应？有无外伤？立即惊醒全面而重点的体格检查常规测量双侧血压：特别注意桡动脉搏动、呼吸、皮肤、压痛部位、心肺检查心电、呼吸、血压、氧饱和度监测立即做ECG（10min内）高危胸痛表现（见附表）快速建立静脉通道并按相应流程处理ECG非缺血改变ECG缺血改变加做右心室和后壁导联高度怀疑缺血性心脏病的患者考虑其它疾病者行胸部X线检查按时间窗查心肌标志物急诊留观胸痛时复查ECG有心脏影像学改变有纵膈影像学改变有肺影像学改变无改变或其他改变4-8小时后查心肌标志物阳性阴性可以考虑负荷实验若呈阳性缺血性心脏病急性冠脉综合症处理流程超声心动图结合病史、体检发现、胸片结果结合病史、体检发现、胸片结果结合病史、体检发现、胸片结果、氧饱和度结合病史、体检发现、胸片结果、心脏彩超心肌炎心肌病心包炎心瓣膜病心脏压塞增强胸部CT或MRI考虑检查动脉血气或胸部CT主动脉夹层纵膈肿瘤等肺栓塞气胸肺部感染胸腔积液肺部肿瘤胸骨骨折肋软骨炎肌肉劳损带状疱疹食管疾病急腹症其他胸痛的急诊诊治流程（附表）项目高危胸痛的临床表现症状连续的而且进行性的胸痛可能与以下任一情况有关呼吸困难冷汗紧压的感觉沉重感放射到咽喉、肩、手臂或上腹部反复的胸痛（前驱表现）呼吸呼吸频率增加（24次/分）严重的呼吸困难辅助呼吸肌参与呼吸神志抑制型神志改变循环心率（40次/分或100次/分）血压（收缩压100mmHg或200mmHg）手足冰凉高颈静脉压致颈静脉充盈ECGST段抬高或压低，心律失常所致难明确心电图，传导阻滞，或高度房室传导阻滞，室性心动过速血氧饱和度90%危险性增加因素本人有冠心病史动脉粥样硬化危险因素高血脂、高血压、糖尿病、吸烟男性50岁、女性60岁、冠心病家族史胸痛诱因编辑1．胸壁病变胸壁变所引起的胸痛是各类胸痛中最常见的一种，如胸壁的外伤，细菌感染，病毒感染，肿瘤等引起的局部皮肤，肌肉，骨骼及神经病变。常见的急性皮炎，皮下蜂窝组炎，带状疱疹，痛性肥胖症，肌炎及皮肌炎，流行性肌痛，颈椎痛，肋软骨炎，骨肿瘤，肋间神经炎，神经根痛等。其中共同特征：1.疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛。2.深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧。2．肺及胸膜病变肺和脏层胸膜对疼痛觉不敏感，肺炎，肺结核，肺脓肿，肺梗死等，由于病变累及壁层而发生胸痛。肺癌侵及支气管壁及壁层胸膜都可产生胸痛。自发性气胸时由于粘连撕裂产生突然剧痛。干性胸膜炎由于炎症波及脏层和壁层胸膜发生摩擦而致胸痛。大量胸腔积认与张力性气胸可由于壁层胸膜受压发生胸痛。其共同特点为：1.多伴咳嗽或咳痰。2.常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛，3.胸壁局部无压痛。常伴有原发疾病之症征，X线检查可发现病变。3．心血管系统疾病常见原因心绞痛，心肌梗死及心包炎。心绞痛，心肌梗死，主动脉瓣疾病及心肌病引胸痛是由于心肌缺血所致。心包炎是由于病变累及第5肋水平以下的心包壁层和邻近胸膜而出现疼痛，其共同特征为：1.疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向左肩放射，2.疼痛常因体力活动诱发加重，休息后好转。4．纵隔及食管病变较少见，常见原因有急性纵事炎，纵隔肿瘤，纵隔气肿，急性食管炎，食管癌等。纵隔疾病是因纵隔内组织受压，神经或骨质受累等因素引起胸痛。食管疾病主要由于炎症或化学刺激物作用于食管黏膜而引起。其共同特征为：胸痛位于胸骨后，呈持续进行性隐痛或钻痛，常放射至其他部位。吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难。5．模膈病变病因可在横膈本身或由腹腔脏哭疾病所引起，常见者为膈胸膜炎、膈下脓肿、膈疝、肝炎、肝脓肿、肝癌等。横膈病引起的胸痛是由于膈神经受到刺激引起。其特点为：一般疼痛位于胸廓及胸骨下部。膈肌中央受刺激时，疼痛可放射至肩部及颈部。[