食管癌的分期及临床方法

食管癌的分期及临床方法乔玉磊概述•世界恶性肿瘤中居第6位•我国是食管癌高发国家，其死亡率居第4位(17.38/10万)•在我国某些地区，食管癌居恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位概述•70～80%为中晚期，少数为早期病人•5年生存率只有30%左右•早期诊断和手术为主的综合治疗以提高5年生存率将是今后努力的方向。概述•1913年Torek首次报道成功切除下段食管癌，但病人术后遗留一人工外置管。•1938年Marshall和Adams完成第一例食管癌切除胸内食管胃直接吻合。•1940年4月我国吴英恺教授进行了第一例食管癌切除，开创了我国食管外科的历史分期的意义•指导治疗•判断预后•随访治疗效果•临床试验的分类标准化正常食管的解剖特点动脉血供•颈段食管－甲状腺动脉分支、气管支气管动脉分支•胸段食管－食管支、支气管动脉分支•腹段食管－胃左动脉分支、脾动脉分支静脉回流•颈段食管－甲状腺下静脉•胸段食管－奇静脉和半奇静脉•腹段食管－胃左静脉分支、脾静脉分支•上皮下（粘膜下）静脉网－垂直分布于食管全长，尤以下段食管为主，回流于门静脉系统淋巴回流•粘膜和粘膜下两条垂直通路，并互相交通（垂直回流：横向回流＝6：1）•颈段食管－颈内静脉周围、锁骨上淋巴结•中段食管(胸廓入口至气管分杈与贲门中点)－食管旁和食管周围淋巴结•下段食管－膈下贲门周围、胃小弯胃左周围、腹腔干淋巴结食管癌手术治疗的发展（一）•1969年至1979年•83,783例•122publications•手术率58％•切除率39％•术后死亡率29％•五年生存率4％•1980年至1988年•76,911例•130publications•切除率56％•术后死亡率13％•五年生存率10％食管癌手术治疗的发展（二）JohnWongandSimonY.K.LawHongKong,QueenMaryHospital中位生存率（M）五年生存率（％）根治性手术3234姑息性手术7.58总体8.814TNM分期（AJCC，2002）食管癌的T分级标准：•TX：原发肿瘤不能测定•T0：无原发肿瘤的证据•Tis：原位癌•T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层•T2：肿瘤侵及肌层•T3：肿瘤侵及食管纤维膜•T4：肿瘤侵及邻近器官食管癌的N分级标准：•Nx:区域内淋巴结不能测定•N0：无远处转移•N1：区域淋巴结转移食管癌的M分级标准：•Mx:远处转移不能测定•M0：无远处转移•M1：有远处转移•胸上段食管癌:•M1a颈淋巴结转移•M1b其它远处转移•胸中段食管癌:•M1a没有应用•M1b非区域淋巴结发生转移，和（或）其它远处转移•胸下段食管癌:•M1a腹腔动脉淋巴结转移•M1b其它远处转移食管癌TNM分期标准0期TisN0M0I期T1N0M0IIA期T2N0M0；T3N0M0IIB期T1N1M0；T2N1M0III期T3N1M0；T4AnyNM0IV期AnyTAnyNM1IVA期AnyTAnyNM1aIVB期AnyTAnyNM1bAJCC、UICC关于食管癌的改动（2002年第六版）•指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发生率迅速增长•增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位•添加了Casson等人提出的食管癌淋巴结图以规范淋巴结的命名(CassonAGetal,AnnThoracSurg.1994)*AmericanJointCommitteeonCancer.AJCCCancerStagingHandbook.6thed.Philadelphia:Lippincott-Raven;2002.*UnionInternationaleContreleCancer.TNMclassificationofmalignanttumours.6thed.NewYork:Wiley-Liss;2002.针对最近食管癌分期的争议•阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与预后关系密切（LerutTetal2003,StevenR.DeMeesteretal2003）-cox回归分析：0～12枚阳性淋巴结，预后呈线性下降-淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异•故不能简单划为N0、N1、M1a食管癌分期的修改建议ThomasW.Riceetal2003，ValerieW.Rusch2003•AJCC（02）•T1•N分期•M分期•修改建议•T1a（粘膜层）－》I期•T1b（粘膜下层）•N0•N1（0～2阳性淋巴结）•N2（3个以上阳性淋巴结）•M1a取消临床分期（cTNM）方法•全身体检•影像学方法－EUS－CT－FDG-PET•胸腔镜、腹腔镜•食管镜、支气管镜•细针穿刺、活检食管拉网细胞学•20世纪50年代我国的沈琼教授首创食管拉网细胞学检查，在食管癌的早期诊断中曾起过积极的作用，但因其漏诊较多，接受率低，使用日渐减少EUS•T分期（超声下第四层面）•N分期（形态、大小、内在超声特征、边界）•细针穿刺活检•极早期局限于粘膜的病变的切除•术后复发肿瘤的早期发现（灵敏度:95%,特异性:80%,阳性预测值:88%,阴性预测值:82%）CT分期•T分期（食管壁厚度）准确率（59％～64％）-正常上限5mm-T1、T2：5～15mm-T3：15mm-T4：临近组织受累，脂肪层消失（主动脉、气管支气管树、左主支气管、心包等）准确率：43.8％•N分期（胸段食管）准确率：48％～74％（Holscheretal,1994）准确率：61％～96％，敏感度：8%～75%，特异性：60％～98％（Chandawarkaretal,1996）•M分期：肝脏、肺等远处脏器转移FDG-PET分期•可发现淋巴结（1cm）转移或远处转移,主要用于证实cN0（Flamenetal，2000）•肿瘤附近的转移淋巴结不易区分•准确率：37%~90%(低于肺癌)（Luketichetal,1999）•[methy1-11C]choline-PET可提高cN1准确率（Koborietal,1999）胸腔镜和腹腔镜•胸腔镜：打开锁骨下静脉至肺下静脉之间的纵隔胸膜，进行淋巴结取样活检•腹腔镜：腹腔淋巴结活检及术中超声探查有否肝脏转移胸腔镜和腹腔镜的目的•准确的TNM分期•评价术前放化疗效果•放疗范围个性化的实施EUS、CT和胸腔镜腹腔镜的比较灵敏度（％）特异性（％）阳性预测值（％）胸部N1胸腔镜62.5100.0100.0CT27.374.215EUS62.560.820腹部N1腹腔镜84.6100.0100.0CT23.894.371.6EUS47.195.288.8