I型呼衰的护理查房

017ICU一月份护理查房Ⅰ型呼吸衰竭病人的护理2汇报人：王娟查房目的1234了解呼吸衰竭定义、病因、分类熟悉呼吸衰竭（Ⅰ型）临床表现、氧疗原则掌握氧疗的护理、呼吸功能训练、有效咳痰方法掌握呼吸机辅助通气的护理COPD等病因通气障碍换气障碍低氧血症和（或）高碳酸血症病理生理紊乱的综合征或一、定义客观指标：海平面、静息状态下，呼吸空气条件下，PaO260mmHg(8KPa),伴或不伴有PaCO250mmHg（6.67KPa），并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低因素，即为呼吸衰竭。一、定义病因气道阻塞性病变肺血管病变神经肌肉病变肺组织病变胸廓与胸膜病变二、病因根据动脉血气分析分类1.Ⅰ型呼吸衰竭（缺氧型呼衰/换气障碍型）特点：PaO2＜60mmHg，无CO2潴留PaCO2降低或正常2.Ⅱ型呼吸衰竭（高碳酸血症型呼衰/通气障碍）特点：PaO2＜60mmHg+PaCO2＞50mmHg6三、分类四、临床表现1、呼吸困难：最早、最突出的症状。急性呼衰：频率、节律和幅度的改变慢性呼衰：呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸四、临床表现2、发绀：是缺氧的典型表现发绀以口唇、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态的影响。四、临床表现3、精神-神经症状（1）急性呼衰–精神紊乱、躁狂、昏迷、抽搐（2）慢性呼衰–早期--兴奋•烦躁不安、昼夜颠倒、甚至谵妄–后期，CO2潴留加重--抑制•表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷四、临床表现4.循环系统症状•心动过速•严重缺氧和酸中毒:周围循环衰竭、血压下降、心肌损害、心律失常甚至心脏骤停•并发肺心病时的症状：体循环淤血等右心衰竭表现•脑血管扩张症状：搏动性头痛四、临床表现5、消化和泌尿系统严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及DIC等。四、临床表现6.体征外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。血压早期升高，后期下降；心率多数增快。部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。•7.辅助检查•血气分析：是确定有无呼衰以及进行呼衰分型最有意义的指标PaO260mmHg，pH正常或降低•肺功能检查•影像学检查—分析呼衰的原因X线胸片、胸部CT和放射性核素肺通气/灌注扫描•纤支镜检查13四、临床表现动脉血气分析14病因治疗：积极处理原发病，消除诱因一般支持疗法：纠正酸碱失衡，防治并发症和营养支持其他重要脏器功能的监测与支持保持呼吸道通畅氧疗增加通气量，迅速纠正缺氧：如无创呼吸机或气管插管123456五、治疗要点保证PaO2迅速提高到60mmHg或血氧饱和（SPO2）＞90%前提下，尽量减低吸氧浓度SO氧疗原则（Ⅰ型呼吸衰竭）可给予较高浓度吸氧（FiO2＞35%)病史汇报患者熊金泉，男性，83岁，已婚，因“气喘十余时，呼吸困难伴意识不清二小时”于2017年02月03日09时55分由急诊转入我科。患者昨日夜间22时左右被邻居发现气喘明显，同时摔倒于床边，联系家人到场后发现患者二便失禁，当时意识清楚，拒绝来院治疗。今晨08时左右家属再次赶到患者家中，发现患者呼吸困难，口唇紫绀，意识不清，呼之反应差，无法正确应答，家属立即呼叫120将患者送至我院急诊科。送院途中患者意识不清进一步加重，出现昏迷。至我院急诊科监测SPO243%，立即给予气管插管、呼吸机辅助呼吸，给予地塞米松10mg静滴，查血气分析示：PH7.35，PO235mmHg，PCO229mmHg，K+3.8mmol/L；查心电图示：窦性心动过速，完全性右束支阻滞，T波异常，电轴重度左偏；查头、胸CT检查示：脑内多发腔梗；脑萎缩，脑白质变性；所示副鼻窦炎；两肺间质性炎症；心包积液；所示肝内多发囊肿可能，为进一步诊治收入我科。病史汇报患者于2016年10月左右因胸闷在南京鼓楼医院就诊，诊断为“间质性肺炎”，间断口服药物治疗，具体用药不详。体格检查：T35.8℃，P108次/分，R30次/分，BP99/52mmHg，发育正常，营养中等，神志昏迷，平车推入病房，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，耳鼻无畸形，无分泌物，口唇紫绀，气管插管在位、通畅，接呼吸机辅助通气，颈软，无强直，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两肺呼吸运动对称，两肺听诊呼吸音粗，可闻及较多湿啰音，GCS7分。初步诊断：1.间质性肺炎；2.Ⅰ型呼吸衰竭。神志昏迷，呼吸急促，30次/分左右，口唇紫绀，SPO280%诊疗过程给予心电监护，呼吸机辅助呼吸（SIMV+模式，Vt400ml，f18bpm，PEEP5cmH2O，FiO2100%），甲强龙抗炎，头孢西丁抗感染等治疗。入院时02-0302-0415:23患者今下午在局麻下行右锁骨下静脉穿刺置管术导管留置深度13cm，回抽血液通畅，肝素生理盐水冲洗封管，用固定器固定导管，并将固定器缝合于皮下固定，覆盖敷料。穿刺过程顺利，无异常情况发生。患者神志转清，体温最高38.6℃舒芬太尼、右美托咪定持续静脉泵入镇痛镇静，气管插管接呼吸机辅助呼吸（SIMV+模式，Vt400ml，f18bpm，PEEP5cmH2O），暂给予少量肠内营养支持，辅以静脉营养。加用乌司他丁抑制炎症反应38.8℃，患者自主呼吸模式下SPO2能维持在90%以上，呼吸14-20次/分诊疗过程与家属充分沟通后拔除气管插管序贯无创辅助呼吸，观察患者病情变化，必要时再次气管插管02-0502-08插管内吸氧下SPO2最低降至84%，继续给予呼吸机辅助呼吸患者持续无创呼吸机辅助呼吸呼吸18-32次/分，呼吸费力，神志清楚，两肺呼吸音粗，低蛋白，医嘱予输注白蛋白同时利尿，三日未大便，予灌肠。02-10血气分析结果02-0302-0402-0502-0602-0702-0802-0902-10体温（℃）37.737.637.838.23838.837.636.3PH7.427.437.437.527.517.547.547.49PO25967714956545462PCO23233383641343136Na+138140141141139137140141k+5.24.44.54.24.14.54.24.3HCO3-1822.524.128.629.927.727.228活动无耐力与呼吸肌疲劳、呼吸困难、氧供与耗氧有关有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、水肿有关营养失调，低于机体需要量与发热、食欲差、呼吸困难，机体的消耗增加有关气体交换受损与肺换气功能障碍有关清理呼吸道无效与呼吸道感染，分泌物黏稠积聚、咳嗽无力有关主要护理诊断05体温过高与炎症有关01060403021.呼吸困难缓解，发绀减轻或消失2.血气分析指标得到改善3.气道通畅，痰能咳出，痰鸣音消失4.活动无耐力减轻或消失5.营养状况好转护理目标1.保持呼吸道通畅：遵医嘱给予高浓度氧，雾化吸入，吸痰2.加强翻身拍背，鼓励病人咳痰，促进痰液排除，加强气道护理3.若经口气管插管，外接呼吸机辅助呼吸，维持模式和参数不变，保持呼吸管道固定及通畅4.无创辅助呼吸时协助病人取舒适卧位，并及时更换体位，常取半卧位，借助重力作用使隔肌位置下降，胸腔容量扩大，改善呼吸困难主要护理措施气体交换受损、清理呼吸道无效使用呼吸机病人的护理呼吸机的分类：有创和无创•有创机械通气：需要插管或气管切开建立人工气道的情况下进行的机械通气。•无创机械通气：不需要插管或气管切开等侵入性的方式，而是使用面罩进行机械通气。机械通气的目的1.改善通气功能。2.改善换气功能。3.减少呼吸功耗。呼吸机准备1.根据情况选择合适的呼吸机；2.连接呼吸回路、气源、电源；3.设置呼吸机模式、参数、报警限；4.用模拟肺测试呼吸机是否能正常工作；5.检测呼吸机正常后，标记“备用”。参数设置1、潮气量2．呼吸频3．吸呼比4.触发灵敏度5.吸入氧浓度6.呼气末气道正压(PEEP)有创呼吸的护理病情观察：如呼吸功能、循环功能、意识、血气分析情况等.有创呼吸的护理做好以下几点1.人工气道固定、2.气管内吸痰、3.人工气道湿化充分镇静镇痛：减轻患者紧张、焦虑，减少人机对抗，减少患者氧耗；镇静的程度：不宜镇静过深，以能唤醒为度。预防和控制并发症的发生：1.严格执行无菌操作；2.及时倾倒冷凝水；3.呼吸机延长管、人工鼻的更换；4.口腔护理；5.床头抬高，放置误吸等；6.及时评估，尽早撤机。插管内吸氧后每5分钟、10分钟、15分钟记录一次生命体征，吸氧后至少30分钟遵医嘱行血气分析。选择充分休息后进行。撤机后严密观察病情变化，包括呼吸情况、心率、血压、血氧饱和度等。撤机与拔管插管内吸氧血气分析检查拔除气管插管无创辅助呼吸确认拔管步骤：1.先用一根吸痰管吸净气道及口腔内分泌物；2.松掉气囊内压力，松解牙垫固定带；3.更换一根新的吸痰管插入气道深部，嘱病人深吸一口气，一边做气管内吸引，一边随气管插管一起拔除；4.拔出后，继续吸引口咽部的分泌物；5.立即给予吸氧或无创辅助通气。1.生命体征的观察；2.密切观察呼吸是否通畅，有无缺氧、呼吸困难、紫绀等；3.呼吸道的管理：翻身拍背、雾化等；4.呼吸机的终末处理。呼吸spo2心率拔管后的护理血压气道管理神志无创呼吸机的使用与护理适应证目前尚没有明确统一的临床应用指征。据文献报道NIPPV（无创通气）可以应用于治疗多种疾病引起的呼吸衰竭，如：Ⅰ型呼吸衰竭(心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症等)，手术后呼吸衰竭，神经肌肉疾病，辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重，哮喘，肥胖低通气综合征，胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍，睡眠呼吸暂停综合征，呼吸康复治疗等。心跳呼吸停止.误吸可能性高自主呼吸微弱，昏迷合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血∕穿孔，严重脑部疾病等）无创通气的禁忌症面部创伤∕术后∕畸形无创呼吸机的操作流程安装连接螺纹管及湿化器连接电源线、氧气源检查并确认湿化器内水量足够检查病人的上气道情况并选择适当的鼻罩或鼻面罩按下开关开机，确认机器运行正常向病人解释治疗的意义及配合方法初步设置参数连接鼻面罩，以头带固定于患者面部调节头带松紧以消除鼻罩或鼻面罩漏气通气观察疗效动脉血气分析检查再次调节呼吸机参数无创呼吸机的操作流程S（自主呼吸）模式1.呼吸完全由患者触发2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持3.主要用于自主呼吸良好的病人T（时间控制）模式1.呼吸完全有呼吸机决定2.呼吸周期完全由呼吸机决定3.主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的患者S/T（自主呼吸予时间控制自动切换）模式•在自主呼吸时以S模式进行•在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气鼻面罩的选择在使用前选择合适的鼻面罩，让患者试戴。鼻面罩与面部吻合良好，四头带或固定带松紧适宜，以鼻面罩不漏气为准。若患者面颊部极度消瘦出现漏气，可在漏气处垫块小纱布。不可让患者有过强的压迫感，在易摩擦部位用凡士林薄涂保护皮肤或用无菌透明敷贴保护，避免压伤和擦伤面部皮肤。如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦软膏外涂，注重保持局部清洁，定时换药，防止继发感染。无创辅助通气常见问题及解决方法：不耐受原因处理面罩不合适换管路连接检查，连接同步性差减少漏气恐惧做好解释参数不合理重调常见问题及解决方法：.喝水、湿润口唇.使用加温湿化器.辅以雾化、翻身拍背口咽干燥，排痰障碍面罩压伤在鼻梁，鼻翼放纱布垫减轻压力或皮肤保护膜恐惧正确指导呼吸，做好患者和家属的思想安慰胃肠胀气指导患者用鼻呼吸，少说话，服用促胃动力药，协助活动漏气面罩大小合适，妥善头带，摆放好胃管位置无创呼吸机及配件终末处置：1.无创面罩用清水冲净，酒精纱布擦拭，头带让阿姨清洗备用。2.湿化罐放万福金胺一片，浸泡30分钟，流动水冲洗后装机。3.治疗班下班前安装呼吸机管路，予清洁治疗巾覆盖。1.监测体温变化，同时观察呼吸、脉搏、血压和面色2.降温：遵医嘱予物理降温或药物降温3.注意补充营养和水分4.及