神经系统症状学课件(关)

神经系统症状学•何谓症状学？就诊患者提供的信息•神经系统症状学：（17个）1.意识障碍；9.构音障碍；2.认知障碍；10.瘫痪；3.头痛；11.肌萎缩；4.痫性发作和晕厥；12.躯体感觉障碍；5.眩晕；13.共济失调；6.视觉障碍；14.步态异常；7.听觉障碍；15.不自主运动；8.眼球震颤16.尿便障碍；17.颅内压异常和脑疝。只是症状，不是病名！！1.意识障碍•定义：意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。分意识水平和意识内容。意识障碍是指上述能力的减退或消失。觉醒度下降：嗜睡，昏睡，昏迷•意识障碍意识内容改变：意识模糊，痴呆，遗忘，谵妄等1.脑干上行性网状激活系统(ascendingreticularactivatingsystem)2.广泛的大脑皮质神经元完整性(中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构患者处于睡眠状态。唤醒后定向力基本完整,能配合检查，停止刺激继续入睡。意识障碍早期表现。1.意识障碍程度----(1)嗜睡(somnolence)较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡1.意识障碍程度----(2)昏睡(stupor)1.意识障碍程度---(3)昏迷(coma)意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒按严重程度分：浅/中/深度昏迷昏迷:痛刺激自发动作反射生命体征浅＋＋＋无变化中重＋±±稍变化深---明显变化意识内容：•意识模糊状态：注意力减退、情感淡漠、定向力障碍，错觉，意识范围缩小。（痴呆）•谵妄状态：较意识模糊严重，见于中毒性疾病或高热，系统性疾病。表现认知、注意力、定向力、记忆、思维、语言障碍，错觉、幻觉，睡眠觉醒周期紊乱，冲动行为。•去皮质综合征：双侧皮层损害•无动性缄默症（睁眼昏迷）：上行网状激活系统损害，肌张力低、无锥体束征。•植物状态：脑干功能保留。脑外伤昏迷12个月、其它3个月。特殊类型意识障碍--醒状昏迷(comavigil)大脑皮层广泛损害导致皮层功能丧失，而皮层下结构功能仍存在，表现为：无意识睁眼闭眼\咀嚼&吞咽光\角膜反射存在,对外界刺激无反应去皮层强直状态,病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害(脑血管病\外伤等)去皮质综合征(decorticatesyndrome)对外界刺激无意识反应,四肢不动\不语,肌肉松弛无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高\心跳&呼吸节律不规则\多汗\尿便潴留或失禁)无动性缄默症(akineticmutism)损害部位：脑干上部或丘脑网状激活系统,前额叶-边缘系统损害意识障碍的鉴别诊断：不是昏迷！！•闭锁综合征（locked-insyndrome）：双侧皮质脊髓（延髓）束受损（双侧脑桥基底部）•意志缺乏症：双侧额叶病变•木僵：精神性或抑郁性木僵鉴别--闭锁综合征(locked-insyndrome)几乎全部运动功能丧失(四肢瘫\脑桥以下脑神经瘫),不能讲话\吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷,实为清醒,EEG正常多见于脑桥基底部血管病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)与昏迷鉴别:让患者“睁开你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别头痛•1.什么叫头痛？？•2.问诊：头痛性质，程度，范围，放射痛，持续时间，伴随症状，急慢性，服药史…•3.诊断思路：器质性：颅内病变引起功能性：偏头痛，从集性头痛，紧张性头痛痫性发作和晕厥•相同点：均可导致短暂性可逆性意识障碍。•不同点：发病机制不同痫性发作：大脑皮质神经元异常放电！晕厥：大脑及脑干低灌注！晕厥定义：因全脑血流量突然减少→短暂的可逆性意识丧失→姿势性张力丧失→跌倒常见原因：血压急剧下降心输出量突然减少脑动脉急性广泛供血不足晕厥分类（P75，表3-7，8）•反射性晕厥:血管迷走性，直立性低血压，颈动脉窦性，排尿性...•心源性晕厥:严重心律失常，冠心病心梗，心瓣膜病变...•脑源性晕厥:严重脑动脉闭塞•其它晕厥：低血糖，严重贫血，哭泣性，过度换气...眩晕定义：是对自身平衡觉和空间位象觉的自我感知错误，感受自身或外界物体的运动性幻觉，如旋转、升降和倾斜等。系统性眩晕：周围性（真性）眩晕分类中枢性（假性）眩晕非系统性眩晕：前庭系统以外的疾病主要了解系统性眩晕：前庭系统病变！！眩晕的分类及表现一、系统性眩晕（前庭系统病变）•周围性眩晕（前庭感受器、前庭神经颅外段）•中枢性眩晕（脑干内前庭系统）二、非系统性眩晕（全身系统疾病）非系统性眩晕•假性眩晕；•前庭系统以外的眩晕；•下述疾病引起：眼科病，心血管，内分泌，代谢等。临床特征周围性眩晕中枢性眩晕眩晕的特点突发，持续时间短（秒/分），症状重持续时间长(数周、数月至数年)，较周围性眩晕轻前庭功能试验无反应或反应减弱反应正常眼球震颤水平性或旋转性，快相向健侧，向健侧注视时眼震加重幅度大、形式/方向多,眼震粗大和持续平衡障碍倾倒方向与眼震慢相一致、与头位有关倾倒方向不定、与头位无关自主神经症状伴恶心\呕吐\出汗等不明显耳鸣听力下降有无脑损害表现无可有,如头痛\颅内压增高\脑神经损害\瘫痪&痫性发作等病变前庭器官病变,如内耳眩晕症(Ménière病)\迷路炎\中耳炎&前庭神经元炎等前庭核&中枢联络径路病变,如椎-基底动脉供血不足,小脑\脑干&第四脑室肿瘤,听神经瘤周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别视觉障碍•视觉感受器至枕叶皮质中枢之间任何部位受损均可出现视觉障碍；单眼突发：血管因素多见进行性：炎症，肿瘤视力障碍双眼一过性：血管性，多定位在枕叶进行性：慢性高颅压多见视野缺损听觉障碍•表现为耳聋，耳鸣，听觉过敏；传导性耳聋：临床特点（P78）多见于中耳炎，外耳道耵聍感音性耳聋：Corti感受器：迷路炎，听神经瘤中枢径路损害：肿瘤混合性耳聋传导性&神经性耳聋并存耳鸣：主观性，客观性概念:无外界声音刺激,患者主观听到持续性声响病变:听感受器&传导径路病理性刺激所致主观性耳鸣神经系统：高音调耳鼻喉科系统：低音调眼球注视某一点出现的不自主节律性摆动,分两类：眼球震颤•跳动性眼震：慢相后出现反方向快相运动,快相为眼震方向•钟摆样眼震以相同速度向两个方向摆动,常见于婴儿期眼球震颤眼震见于生理性:视动性反应\前庭冷热水试验正常人随意凝视终结时病理性：周围前庭器官\中枢前庭通路或小脑疾病抗癫痫药或镇静药所致包括：眼源性眼震；前庭性眼震眼震描述出现时凝视位置\方向&幅度诱发因素,如头位伴随症状,如眩晕等周围性—单向,水平或水平与旋转性伴严重眩晕,可伴听力丧失或耳鸣常见于美尼尔氏病，中耳炎，迷路炎等中枢性—双向,纯水平\垂直或旋转性眩晕很轻,可伴锥体束征或脑神经异常常见于后循环脑血管病，肿瘤，多发性硬化鉴别：P79，表3-11前庭性眼震共济失调•概念：因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调。•人的平衡协调能力是在小脑，脊髓，前庭及锥体外系等共同参与完成的。•共济失调分三类：小脑性，前庭性，感觉性。小脑性共济失调1姿势和步态的改变：上蚓部-前倾；下蚓部-后倾；半球-患侧倾斜2协调运动障碍辨距不良，意向性震颤小脑性共济失调3、言语障碍：吟诗样、爆发性4、眼运动障碍粗大眼震5、肌张力减低回弹现象肌张力减低病因：深感觉障碍感觉性共济失调定位：脊髓后索损害病人不能辨别肢体位置&运动方向反射丧失,站立不稳,迈步不知远近共济失调睁眼不明显,闭眼明显视觉辅助使症状减轻无眩晕，眼震及言语障碍闭目难立征•病因：前庭系统损害导致身体空间定向功能丧失前庭性共济失调前庭功能检查内耳变温(冷热水)试验旋转试验反应减退或消失特点以平衡障碍为主,眩晕\呕吐\眼震明显站立或步行躯体向病侧倾斜改变头位可使症状加重,四肢共济运动正常步态异常步态：行走，站立的运动与姿态步态异常分七类1.皮质脊髓束病变：脑血管病所致。可导致痉挛性偏瘫步态&痉挛性截瘫步态偏瘫步态2.锥体外系病变：慌张步态,扭曲\奇异步态(肌张力障碍导致肢体或躯干姿势异常)帕金森病典型表现！慌张步态3.小脑性共济失调步态：小脑蚓部病变导致躯干性共济失调小脑半球病变导致步态不稳或粗大的跳跃动作(舞蹈样步态)小脑脑血管病，炎症或遗传病共济失调步态4.双侧皮质脊髓束病变可导致痉挛性截瘫步态；常见于脑瘫，脊髓病变等剪刀步态5.跨阈步态：见于腓总神经麻痹\腓骨肌萎缩症\进行性脊肌萎缩症,胫骨前肌&腓肠肌无力；垂足,行走时患肢抬高,跨门槛样跨阈步态6.感觉性共济失调步态：多见于周围神经，后跟，后索病变；常见于：脊髓亚急性联合变性\MS\脊髓痨\感觉神经病；患者闭眼站立不能,摇晃易跌倒,睁眼视觉可部分代偿(Romberg征)；行走下肢动作沉重,高抬足,重落地,夜间走路或闭眼时加重闭目难立征颅内压异常和脑疝•何谓颅内压：颅腔内容物对颅腔内壁的压力•正常值：80-180mmH2O颅腔内容物脑组织（80%）脑脊液（10%）血液（10%）•高颅压三联征：头痛，呕吐，视乳头水肿•高颅压脑组织增加（脑水肿）血容量增加脑脊液增加（脑积水）血管源性细胞毒性颅内占位分泌增多吸收障碍脑脊液循环•脑疝定义：因颅内压力差至脑组织移位•脑疝分类：小脑幕裂孔疝枕骨大孔疝尿便障碍•1.排尿障碍（神经源性膀胱）从解剖了解类型：排尿反射弧：膀胱充盈脊髓后索排尿中枢（S2-4）双侧椎体束旁中央小叶肌肉收缩排尿骶部脊髓前角或前跟传入传出低级中枢高级中枢排尿障碍•感觉障碍性膀胱：传入受损•运动障碍性膀胱：传出不能•自主性膀胱：S2-4或马尾损害•反射性膀胱：骶髓以上的横贯性损害（双侧椎体束）•无抑制性膀胱：旁中央小叶不自主运动•定义：患者在意识清楚情况下，出现的不受主观控制的无目的异常运动。锥体外系的组成：纹状体系统（基底节）纹状体红核黑质丘脑底核尾状核豆状核壳核苍白球（新纹状体）（旧纹状体）锥体外系功能•功能：协调随意运动、维持肌张力苍白球、黑质病变：肌张力增高运动减少（震颤）新纹状体病变：肌张力降低、运动增多（舞蹈样运动）锥体外系损害的临床表现两大症状:•肌张力变化增高（铅管样）降低•不自主运动（睡眠停止,激动时加重）主要表现1.震颤视频2.舞蹈样运动（多变）视频3.手足徐动（远端、慢）视频4.偏身投掷运动5.肌张力障碍（扭转痉挛）6.抽动症（刻板）躯体感觉障碍—感觉系统什么叫感觉：作用于各感受器的各种形式刺激在人脑中的反映一般感觉浅感觉：(痛、温、触觉)来自皮肤、粘膜深感觉：(运动觉、位置觉、震动觉)来自肌肉、肌腱、骨膜、关节皮质感觉：(复合感觉）实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉特殊感觉--视、听、嗅、味解剖学基础：感觉传导径路(图2-14)共同特点：均经3级神经元传导；第2级神经元纤维交叉到对侧；浅感觉：1.（痛觉、温觉传导径路)：皮肤感受器脊神经脊神经节（一级神经元）后跟脊髓后角（二级神经元）交叉脊髓丘脑侧束丘脑外侧核（三级神经元）顶叶中央后回感觉的传导径路感觉传导径路浅感觉：2.（触觉传导径路)：皮肤感受器脊神经脊神经节（一级神经元）后跟脊髓后角（二级神经元）交叉脊髓丘脑前束丘脑外侧核（三级神经元）顶叶中央后回感觉传导径路深感觉：肌肉/关节/肌腱脊神经脊神经节（一级神经元）后跟后索沿薄束，楔束上行延髓薄束核，楔束核（二级神经元）交叉内侧丘系丘脑外侧核顶叶中央后回对脊髓内与髓外病变鉴别有重要意义脊髓丘脑束（侧束，前束）自外向内骶\腰\胸\颈(SLTC)排列薄束\楔束自外向内颈\胸\腰\骶(CTLS)排列髓内感觉传导束的排列：感觉传导径路节段性感觉支配胸骨平面：胸2乳头平面：胸4剑突平面：胸6肋弓下缘：胸8肚脐平面：胸10腹股沟：胸12上肢桡侧：颈5-7上肢尺侧：颈8-胸2股前：腰1-3小腿前：腰4-5肛周，鞍区：骶3-5躯体感觉障碍：临床表现多样,病变部位不同，临床表现各异。各种感觉障碍-临床表现末梢型传导束型脊髓半切综合征(Brown-Sequardsyndrome)病变平面以下对侧痛温觉丧失；同侧深感觉丧失；上运动神经元