宁夏林利煤炭有限公司煤矿三号井927重大瓦斯爆炸事故调查报告

—1—宁夏林利煤炭有限公司煤矿三号井“9·27”重大瓦斯爆炸事故调查报告2016年9月27日1时30分，宁夏回族自治区石嘴山市大武口区林利煤炭有限公司（以下简称林利公司）煤矿三号井违法越界区域发生重大瓦斯爆炸事故，造成20人死亡，直接经济损失2871.14万元。事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，国务院副总理马凯，国务委员杨晶、王勇，时任原国家安全监管总局党组书记、局长杨焕宁，自治区党委书记李建华、主席咸辉，常务副主席张超超、副主席李锐、马力分别对事故抢险救援、调查处理、善后处理工作作出重要批示。原国家安全监管总局、国家煤矿安监局委派国家煤矿安监局副局长桂来保率工作组赶赴事故现场，传达中央领导同志重要批示，研究救援方案，指导救援工作。自治区主席咸辉、副主席马力立即赶赴事故现场，成立事故应急救援指挥部，马力副主席在现场指挥抢险救援和善后处理工作。依据《安全生产法》《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，2016年9月30日成立了由时任宁夏煤矿安监局局长肖蕾任组长，宁夏煤矿安监局、自治区安监局、国土资源厅、监察厅、发展和改革委员会、人力资源和社会保障厅、公安—2—厅、林业厅、总工会和石嘴山市政府及有关部门人员组成的宁夏林利煤炭有限公司煤矿三号井“9·27”重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），邀请自治区检察院、石嘴山市检察院派员参加，并聘请5名专家成立专家组参与事故调查。事故调查组设综合工作组、调查取证工作组、技术分析工作组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，制定了事故调查工作方案，勘查了井下事故现场，查阅了林利公司煤矿三号井各种相关规章制度、设计、图纸、资料和监测监控记录，听取了专家组对事故原因的分析；综合分析抢险救援报告、原因分析报告、调查取证报告、现场勘察报告和技术分析报告，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，制定了防范措施，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况（一）林利公司概况。1.基本情况。林利公司成立于2003年3月8日,位于贺兰山汝箕沟煤田，白芨沟井田的东北边缘，与白芨沟矿北二、北三采区相邻，行政区划属石嘴山市大武口区管辖。有三号和四号2对井和1个露天采区，2010年至2014年进行资源整合，总设计生产能力45万吨/年。林利公司是宁夏仕祥文化发展集团的子公司，林利公司在册—3—员工114名，其中三号井员工50名。井下生产采用“三八”制作业，夜班0：00-8：00，早班8：00-16：00，中班16：00-24：00；辅助工采用两班作业，一班10：00—22：00，二班22：00—次日10：00。林利公司及其三号井采矿许可证、安全生产许可证、主要负责人安全资格证、工商营业执照齐全、有效。2.股东构成情况。林利公司股东构成为：朱仕祥股份40%，朱咸勇股份20%，朱咸保股份20%，关维新股份20%。3.机构设置及管理人员。林利公司煤矿设置办公室、调度室、安检科、职业卫生防治与培训科、劳资科、保卫科。公司及矿级领导有：朱仕祥，宁夏仕祥文化发展集团董事长，林利公司实际控制人；朱国忠，林利公司副总经理，2015年3月18日至2015年12月31日担任矿长；关维新，林利公司总经理、法定代表人；谷德全，矿长；刘向海，总工程师；罗占林，安全生产副矿长；王风忠，机电副矿长；贺国斌，副矿长、劳资科科长、保卫科科长；赵小刚，调度室主任、办公室副主任；张保明，掘进副总工程师、安检科科长、职业卫生防治与培训科科长；马金明，掘进副总工程师、安检科副科长；首地友，采煤副总工程师、三号井井队长。4.安全管理。林利公司建立了安全生产各项管理制度。煤矿建立了安全生—4—产责任制、安全隐患排查制度、入井人员检身制度、一炮三检制度、矿领导带班下井制度、瓦斯检查管理制度以及作业规程等各项规章制度和相应的安全技术措施。设置了安全副矿长和安全管理机构。（二）林利公司煤矿三号井概况。1.基本情况。2010年，自治区人民政府《关于进一步深化煤矿整顿关闭工作的意见》（宁政发〔2010〕62号）和自治区整顿关闭工作会议决定，林利公司煤矿三号井被列为扩能改造矿井。2010年10月9日，自治区经济和信息化委员会批准了该矿井的改扩建、资源整合初步设计。2014年3月4日，自治区经济和信息化委员会对项目进行了竣工验收并批复。设计生产能力15万吨/年。持有安全生产许可证。自治区国土资源厅以《关于宁夏林利煤炭有限公司调整矿区范围的批复》（宁国土资发〔2011〕29号）批准林利公司煤矿三号井开采四、七层煤。矿井瓦斯等级鉴定为瓦斯矿井，四层煤属不易自燃煤层，煤尘具有爆炸性。矿井水文地质条件为简单型。2.合法生产区域情况。（1）开拓及开采系统。矿井开拓方式为斜井开拓，有主井、回风井两条井筒，在+1738m—+1755m水平之间的四层煤布置3401采煤工作面，走向长210米，倾斜长90米，煤层平均厚1.3米，—5—采煤方法采用走向长壁全部垮落法，工作面采用单体液压支柱支护，实行三、四排管理。3401工作面累计推进132米。无掘进工作面。（2）通风系统。矿井采用中央并列式通风，机械抽出式通风方法。安装FBCZNo10型隔爆轴流式通风机2台、配套YBFe160L-4型电动机2台，1台工作1台备用。（3）提升运输系统。主井提升方式原为串车提升，采用1台JK—2.0/1.8P型缠绕式提升机。2015年7月林利公司煤矿擅自将主井提升设备改为胶带运输机，采用DTL/80/20型胶带运输机，带宽800mm。（4）防排水系统。采用2台D46-30×9型多级离心泵排水（1用1备），流量46m3/h，扬程270m，每台水泵选配YB2-250M型电动机一台。（5）供电系统。矿井采用双回路6kV高压供电，工业场地内建有6/0.4kV变电所一座，地面变电所安装S9-500/6/0.4kV型变压器2台和KS9-315/6/0.693315kVA型变压器2台。（6）防尘系统。地面设有一座容量611m3水池，沿主、风井井筒铺设两趟直径50mm供水管路。（7）“六大系统”装备情况。安全监测监控系统。装备型号为KJ95N型监测监控系统；压风自救系统。地面安装一台UG110LA型螺杆式空气压缩机，备用一台MVF6/7-37G型移动式空气压缩机；通讯联络系统。采用RCM80A型程控数字电话交换机，—6—电话容量为60门；人员定位系统。选用KJ563型井下人员定位系统，井下安装KJ563-F1人员定位读卡分站7台；供水施救系统。主要井筒、运输巷、采煤工作面运输巷、回风巷均敷设供水管路；紧急避险系统。三号井配置了ZH30(B)型隔绝式化学氧自救器120台。3.违法生产区域情况。（1）瓦斯地质情况。2010年中国矿业大学编制《汝箕沟无烟煤分公司白芨沟井三层煤煤与瓦斯突出危险性评估报告》显示，白芨沟井田三层煤“瓦斯含量为13.26m3/t，瓦斯压力为1.85Mpa，+1592m以上区域无突出危险区、+1592m以下区域为突出危险区”。越界开采区域的三层煤第十部皮带巷四川口实测标高为+1556m，处在评估的高瓦斯突出危险区。（2）越界时间、范围。2014年初，矿方从三号井主井井底水仓上沿左侧1.5m处的巷帮开口，越界进入白芨沟井田，通过在岩层、煤层中掘进及在采空区边清理边推进，至白芨沟井田三层煤+1556m水平，形成巷道总长1809m，巷道中共安装10部胶带运输机，全长1759m。（3）开采煤量情况。经石嘴山市国土资源局调查核实，林利公司煤矿三号井违法越界区域开采白芨沟井田三层煤，共开采煤量10.22万吨。（4）系统概况。生产布局及采掘工艺：越界开采区域布置－个五下山掘进工作面和一个五川上部采煤工作面。采煤工作面采—7—用仓房式开采，掘进工作面以掘代采。采掘均为煤电钻打眼爆破落煤，人工攉煤，刮板输送机运煤，带帽木点柱支护。通风：从主井井底水仓处开掘的洞口进风，皮带运输巷作进风通道，利用废弃井筒、老巷、采空区做回风通道，回风井口安装1台矿用对旋风机。采、掘工作面均采用局部通风机供风，回风路线上设置3台风机接力回风。排水：在皮带运输巷四川口水窝处安设了一台功率为18.5KW水泵，通过直径75mm的塑料管排入采空区。运输：采煤工作面、掘进工作面采用30T刮板输送机运输，与第十部胶带运输机搭接，依次搭接至主井胶带运输机。供电：通过主井底水仓处的两台馈电开关向越界区域内设备供电。“六大系统”：越界区域设置了9部通讯电话，未建立安全监测监控系统、人员定位系统、供水施救系统、压风自救系统、紧急避险系统。（三）生产承包情况。2016年1月1日，林利公司（甲方）与三号井井队长首地友（乙方）签订了《井口煤炭生产承包方案》，甲方将其具有开采权的三号井煤炭采掘权发包给乙方，承包期限一年（2016年1月1日至12月31日）；甲方负责煤炭销售，缴纳取得煤炭开采权的各种行政收费和税费，甲方与乙方的劳动用工签订劳动合同，向乙方提供火工品。乙方负责组织工人采掘三号井煤炭，以120—8—元/吨的价格与甲方按煤炭产量结算取酬。乙方对本井队安全生产全权负责，并向甲方缴纳安全生产保证金。（四）蓄意隐瞒违法生产情况。林利公司煤矿三号井为隐瞒违法越界开采行为，采取一系列手段逃避监管。1.设置暗门，隐蔽出口。从三号井井底水仓上沿左侧1.5m处的巷帮开口，留出约1m2的巷口用背板进行伪装，作为人员进出越界开采区域的暗门。2015年6月在三号井主井皮带机尾上方开设洞口，形成出煤口。遇有监管部门检查，矿方调度室即通知井下，将连接井底水仓处两部馈电开关的电缆撤入暗门；抽掉溜煤槽，用煤和木板封堵出煤口，防止被检查人员发现。2.构筑建筑物，隐藏通风设施。2016年5月利用废弃井筒做越界区域回风井，安装1台矿用对旋风机，为隐藏风机和出风口，将风机深埋在回风通道出风口地表下，掩埋供电线缆。在地面出风口上面盖有一间没有窗户的小房子，房门用铁锁锁闭，在房内地面出风口边上堆放煤矿使用的塑料网卷，在房顶开天井出风，房顶天井周围堆积矸石渣，利用废弃的彩钢板房做掩护。3.利用检查站通风报信。在距三号井1.3公里的矿区出入口设置检查站，监管部门车辆进入检查站时，值班门卫立即用手机通知矿调度室；调度室通知矿领导和首地友，首地友安排越界区域人员伪装隐蔽暗门，逃避检查。4.假图纸、假资料。三号井越界开采区域内的所有巷道及巷—9—道内的设施、设备、构筑物均不填绘图纸。向有关部门报送的相关图纸和与相邻煤矿定期交换的图纸均不填绘越界区域开采情况；涉及越界区域生产的内容不记录，不填写报表和台账，不留痕迹；越界开采区域不编制设计、作业规程和安全技术措施。5.井口不存煤。及时转运违法生产出的煤炭。6.套购火工品。以合法条件作掩护，套购火工品用于越界开采区域采掘。（五）爆破材料情况。1.爆破作业持证情况。林利公司于2013年7月19日取得石嘴山市公安局核发的《爆破作业单位许可证》，2016年9月1日取得了到期换发的新证件。2.爆破材料购买情况。林利公司提出购买爆破材料申请，石嘴山市太西公安分局进行审批。购买来的爆破材料放入林利公司民爆物品专用储存库。3.爆破材料领取使用情况。（1）林利公司在2016年5月20日以后，申请购买了8批次，共计炸药38040kg、雷管69000枚，其中有13224kg用于三号井。（2）从9月1日至9月27日事故发生当班，共安排夜班20个，无火工品领取记录；早班20个，共领取炸药13次、3096kg；中班19个，共领取炸药6次、1152kg。（3）9月26日早班领取炸药1次、360kg，中班领取炸药1次、144kg。9月27日夜班使用火工品为9月26日早班未使用及—10—中班未用完的火工品。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过。2016年9月26日23时30分,林利公司煤矿三号井井队长首地友主持召开夜班班前会，安排夜班在越界区域作业。23点40分，跟班队长徐明成带领1