山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司619较大顶板事故调查报告

山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司“6·19”较大顶板事故调查报告事故调查组2019年8月15日目录一、事故单位概况...............................................................-1-二、事故发生经过及应急处置情况...................................-7-三、事故原因分析.............................................................-10-四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失......................-11-五、事故发生前安全管理情况..........................................-11-六、事故发生前地方安全监管情况.................................-14-七、事故原因和性质.........................................................-16-八、责任划分与处理建议.................................................-18-九、防范和整改措施及建议.............................................-30--1-2019年6月19日15时10分左右，山西宁武大运华盛庄旺煤业有限公司（简称“庄旺煤业”）50206回风顺槽发生一起较大顶板事故，造成6人死亡，直接经济损失891万元。事故发生后，应急管理部、山西省委省政府高度重视，应急管理部副部长、国家煤矿安全监察局局长黄玉治、省长楼阳生分别作出重要批示，要求全力以赴抢救被困人员，科学施救，严防发生次生事故。山西省应急管理厅、山西煤矿安全监察局、忻州市人民政府、忻州市应急管理局、忻州市能源局、忻州煤矿安全监察站等有关领导及时赶赴现场指导抢险救灾。根据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，忻州煤矿安全监察站于2019年6月20日组织忻州市应急管理局、公安局、能源局和忻州市总工会等部门单位成立了庄旺煤业“6·19”较大顶板事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请忻州市监察委员会派员参加。事故调查组下设技术组、管理组和综合组，并邀请有关专家组成专家组协助调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。一、事故单位概况庄旺煤业隶属于山西钜盛能源集团有限公司（以下简称-2-“钜盛集团”），钜盛集团是宁武县属地方煤炭集团主体企业。（一）钜盛集团概况钜盛集团的前身是宁武能源投资有限责任公司（以下简称“宁武能源”）。2009年宁武能源是依据宁政办发〔2009〕98号及中共宁武县委出具的〔2009〕1号《宁武县党政联席会议纪要》组建的地方煤炭集团主体企业，注册资本为3000万元，经营范围为以煤炭为主的能源投资。2015年经山西省工商行政管理局核发（晋）名称变核内字〔2015〕第859号同意，宁武能源正式变更为钜盛集团，其隶属关系和管理体制不变。钜盛集团下辖山西宁武大运华盛南沟、庄旺、老窑沟和山西宁武德盛、张家沟煤业有限公司五座煤矿企业，另有益兴新型建材有限公司和职工安全培训中心，五座煤矿生产总规模为630万吨/年，钜盛集团集团拥有职工近3000人、拥有资产约45亿元人民币。（二）庄旺煤业概况1．矿井基本情况2009年庄旺煤业由原宁武县大运华盛庄旺井田与山西宁武达康煤业有限公司整合而成。2012年庄旺煤业兼并重组整合项目竣工验收。2013年1月取得安全生产许可证，转为生产矿井。2015年9月，庄旺煤业2、3#煤层增层与5#煤层配采项目竣工验收。-3-庄旺煤业由钜盛集团及自然人股东共同出资设立，注册资本5800万元（其中钜盛集团出资2958万元，自然人股东出资2842万元）。股东会由钜盛集团（持股比例51%）和自然人股东胡亦通（持股比例49%）组成。董事会由5名董事组成，分别为代表钜盛集团的庄旺煤业总经理张保文、安全副经理亢建华、通风区长汪利平、总工程师张海平和自然人胡亦通。监事会由5名监事组成，分别为地测副总工辛银春、财务科科长张寅生、工会主席贺秀崇、采煤副总工张海峰、林型平（为49%股东代表）。庄旺煤业位于宁武县凤凰镇后石湖村一带，矿井井田面积6.8455km2，批准开采2～5号煤层，生产能力为150万吨/年，全矿在册人数563人。矿井水文地质条件为中等；属低瓦斯矿井；煤尘具有爆炸危险性；自燃倾向性等级为Ⅱ类自燃。2.证件证照情况《采矿许可证》证号：C1400002009121220054642，有效期：2018年12月29日至2038年12月29日。《安全生产许可证》证号：（晋）MK安许证字〔2017〕D107Y3B2，有效期：2017年8月21日至2019年8月4日。《营业执照》证号：91140000051988717Q，有效期：2012年8月2日至2032年8月2日。3.矿井系统概况（1）矿井开拓系统井田采用斜井开拓方式，共布置有4个井筒，分别为主斜-4-井、副斜井、进风立井和回风立井。全井田划分为＋1382m、＋1350m两个水平。大巷沿南北向布置，辅助水平2、3号煤层联合布置，主水平设在5号煤层，大巷分别布置在2号煤层和5号煤层中。（2）提升运输系统主斜井倾角20°，斜长468m，安装有DTL120/30/2×200型带式输送机。副斜井倾角15°，斜长482m，安装JK-2×1.5型单滚筒绞车。副斜井、进风行人巷、猴车巷安装有架空乘人装置。（3）供电系统在工业场地有10KV变电站一座，井下设有201采区变电所和502采区变电所。（4）排水系统矿井采用二级排水，在主斜井井底建有中央水泵房和主、副水仓，排水高度192m，三台主排水泵采用D155-30×10型水泵，功率200kW；502采区运料巷最底部建有502采区水泵房和主、副水仓，三台排水泵采用MD280-43×7型离心式水泵，功率400kW。（5）通风系统矿井通风方式为中央边界式，矿井通风方法采用机械抽出式，主、副斜井、进风立井进风(中部)，回风立井回风，回风-5-立井安装二台FBCDZ№28/2×500kw，功率2×500KW轴流式通风机，工作方式为一台使用，一台备用。（三）事故发生区域情况1.50206回风顺槽巷道位置及四邻关系事发的50206回风顺槽位于井田南部502采区，北距井底车场约2450m，其北部20m为已经形成但尚未开采的50205回采工作面的运输顺槽，距离已经于2014年采空的50204工作面约200m；50206运输顺槽尚未掘进，南部为正在开采的50207工作面未回采区域；东部偏南距离正在开采的50207工作面约1000m；西部为502采区猴车巷、回风巷、运输巷和轨道巷。50206回风顺槽上部56m为正在开采的3号煤层30102回采工作面，与50206回风顺槽平行布置，回采工作面推进已超过事故地点约100m，采空区边缘距50206回风顺槽平面距约60m。50206回风顺槽沿5号煤层底板布置，5号煤层厚度11.7～14.3m，平均12.9m，倾角3～10°，普氏硬度系数2～2.5，容重1.38t/m3。地面标高+1567～1669m，井下标高+1222～1257m。原巷道为矩形断面，净高3.2m,净宽4.0m,净断面12.8m2，采用锚网索联合支护。2.50206回风顺槽设计支护参数50206回风顺槽沿5号煤层底板掘进，设计长度2000m，该巷道2018年10月开始掘进，11月初因巷道变形严重停掘，掘-6-进进尺为420m。设计支护方式为：顶板采用锚杆+金属网+H梁+锚索联合支护，选用Φ20mm×2400mm的等强度螺纹钢锚杆，间排距800mm×800mm，矩形布置，托板规格120mm×120mm×8mm，每根使用2支K2360树脂药卷，顶部金属网片规格2000mm×1000mm，梯子梁规格：4000mm×100mm，顶部锚索选用Φ17.8mm×7300mm的钢绞线，间排距1600mm×1600mm，每根锚索使用3支CK2360树脂锚固剂，H梁选用1000mm×100mm的12#矿用工字钢；帮部支护选用Φ20mm×2400mm的等强度螺纹钢锚杆，间排距800mm×800mm，矩形布置，托板规格120mm×120mm×8mm，每根使用2支K2360树脂药卷，采用规格2000mm×1000mm的勾花网。3.巷道维护安全技术措施编制情况2018年12月28日该矿编制了《50206回风顺槽掘进巷道维护安全技术措施》，2019年1月4日完成会审，2019年2月15日开始对该顺槽的维护加固。措施中规定：“施工严格按由上向下的顺序施工，必须待顶板或上部帮支护完毕后方可施工下部，防止施工下部时顶板或上部矸石掉落伤人”；“扩帮采用风镐、手镐、尖枪等工具，一次只准扩刷一排锚杆的距离”；“巷道挑顶、扩帮支护好后采用掘进机进行起底”。4.50206回风顺槽修复支护参数挑顶区域顶板采用锚索支护，锚索间排距为900mm×800mm，锚索规格为Φ21.6mm×9300mm，每排锚索由一根4m长12#矿用-7-工字钢连接；不需要挑顶的区域，在保留原支护的基础上，加打锚索，加打锚索间排距为900mm×800mm，锚索规格为Φ21.6mm×9300mm，每排锚索由一根4m长的12#矿用工字钢连接。巷道两帮，上部采用锚索支护，锚索间排距为1000mm×800mm，锚索规格为Φ17.8mm×4300mm，每排锚索由一根2.4m长的12#矿用工字钢连接，底部锚索支护不到位的地方采用锚杆支护，选用Φ22mm×2400mm的等强度螺纹钢锚杆。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2019年6月19日约6时30分，像往常一样，综掘二队班长柳志军召集智艳丰、柳永江、郝风雷、张立同、武振玉、王士杰、王勇辉在其宿舍开班前会，安排工作任务是继续对50206回风顺槽进行加固维护作业，强调了安全注意事项。7时10分左右，上述8人开始下井，8时左右到达50206回风顺槽。首先进行清浮煤割底作业，智艳丰、张立同在巷口负责开皮带、开溜子，班长柳志军负责驾驶综掘机割底，柳永江负责给柳志军打信号，郝风雷、武振玉、王士杰、王勇辉到综掘机后方三至五米处清浮煤，清浮煤和割底工作完成后拉机尾，智艳丰、张立同在巷口负责松皮带，柳志军负责开综掘机，柳永江负责给柳志军观察，其余4人负责其他辅助工作。10时左右，这些工作结束后开始进行支护作业，平常一个班可以完成三排锚索钢梁组合支护。当班发现前方待维护区片帮严重，班长柳志军安排先进行扩刷帮护帮作业。两帮同时进行作业，-8-作业顺序为：先剪开旧网，拆掉锚杆托盘，溜煤铲煤、扩刷帮，然后铺帮网、上锚杆托盘、打锚索、装钢梁、紧锁具。智艳丰和柳志军负责备料，武振玉、王勇辉、柳永江在巷道左帮作业，张立同、王士杰、郝风雷在巷道右帮作业，帮部基本控制住后，柳永江和郝风雷去右帮打了四根顶锚杆，14时后，锚杆搅拌器损坏，班长柳志军安排智艳丰升井取搅拌器，然后继续作业，柳永江、郝风雷准备将位于右帮的锚杆机移到左帮打锚索眼，这时水管长度不够，两人开始找水管接水管，然后开始打顶板锚索眼，两帮人员继续紧固帮锚索，左帮支护了4排锚索，右帮支护了6排锚索。15时10分左右，柳永江、郝风雷在打顶板第一个锚索眼时，砰地一声，50206回风顺槽距离巷口369-377m范围内巷道顶部突然垮落，将现场作业的柳志军、郝风雷、张立同、武振玉、王士杰、王勇辉6人埋压，柳永江腿部被埋，他挣扎出来跑向胶带输送机机头，用固定电话向生产调度指挥中心进行了汇报。（二）事故报告情况6月19日15时12分，庄旺煤业生产调度指挥中心接到井下50206回