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-1-2016年5月8日11时30分,鸡西市坤源煤业有限公司坤源煤矿发生一起一般运输事故,造成1人死亡,直接经济损失70.2万元。依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,2016年5月26日,成立了由黑龙江煤矿安全监察局哈南监察分局副局长孙波为组长,黑龙江煤矿安全监察局哈南监察分局(以下简称哈南监察分局)、鸡西市煤炭生产安全管理局、鸡西市监察局、鸡西市公安局、鸡西市总工会等有关单位负责同志参加的鸡西市坤源煤业有限公司坤源煤矿“5·8”运输事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作并邀请鸡西市人民检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、调查取证和分析论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下:一、事故单位基本情况(一)公司概况。-2-鸡西市坤源煤业有限公司前身为鸡西市佳源集团,成立于1996年,2007年更名为鸡西市坤源煤业有限公司(以下简称坤源公司),公司共有三个煤矿,分别为鸡西市坤源煤业有限公司坤源煤矿、鸡西煤业通源煤矿、张新煤矿二井。2013年7月,坤源公司组建了管理机构,对所属煤矿实行公司和煤矿两级管理。公司总经理:陈俊勤,法人代表:王玉兰。2016年春节放假后,公司管理层只有安全副总经理、采掘副总经理、规划副总经理在岗,其余管理人员均未上班。(二)矿井概况。鸡西市坤源煤业有限公司坤源煤矿原为鸡西矿务局小恒山煤矿二井二斜,位于小恒山矿区范围内,距鸡西市12公里,始建于1988年,1997年被鸡西市佳源集团整体收购,并更名为鸡西市佳源集团佳源煤矿。2004年因资源枯竭扩储后重新建井,2008年建成投产,并更名为鸡西市坤源煤业有限公司坤源煤矿(以下简称坤源煤矿)。矿井核定生产能力9万吨/年。矿井为片盘斜井开拓,主井主要用于运输、行人,副井用于排风,主提升绞车型号为JK-3.0×2.5,设计允许提升重车10辆,空车12辆。主井提升上来的煤、矸石经地面车场分开运输至翻罐直接落地。矿井通风方式采用中央并列抽出式,主备扇型号均为FBCDZNo19/2×132,矿井总进风量1620m3/min,总回风量1740m3/min。-3-矿井采用两回路电源供电,分别引自二道河子矿变电所两个不同母线端。矿井井下主副水仓设置在一段井底,水仓容积均为200m3,吋主排管路为两趟,均为四管,主排水泵3台,型号均为MD46-50×9,一台运转、一台备用、一台检修。矿井安装有监测监控系统、人员定位系统、通讯联络系统、供水施救系统和压风自救系统,紧急避险系统正在建设中。坤源煤矿为鸡西市煤炭生产安全管理局直接监管矿井。2016年3月30日,经鸡西市地方煤矿复工复产验收领导小组验收合格,准予开工生产。现井下布置一个采煤工作面和两个掘进工作面,即6#D上右二路回采工作面、西部采区运输石门掘进工作面、西部采区回风石门掘进工作面。(三)矿井证照情况。采矿许可证编号:C2300002011011120105334,有效期期限:2011年1月24日至2017年6月24日。安全生产许可证编号:(黑)MK安许证字〔2009〕1453B3Y2,有效期限:2015年5月27日至2018年5月26日。企业法人营业执照编号:230000100071223,成立日期:2010年4月13日,经营期限:长期。(四)事故地点情况。该矿地面设有车场一处,车场内有4条轨道,均从主井井口延伸至翻车场,从主井井筒向外依次为煤车线、岩石车线、材料-4-线、空车线。煤车线从主井井口至翻罐距离为61米,呈中间低两头高凹型布置,煤车线道岔至摘钩点22米距离内,煤车线呈-13°至-9°倾角,摘钩点往下6米的距离内呈-2°倾角,再往下至中部低洼处呈近水平。煤车翻车工序为把钩工人在煤车到达停车线处放车,翻车工人逐个摘掉矿车之间的连接装置,再将煤车与JD-11.4型调度绞车钩头连接,由绞车牵引进入翻罐笼,翻完煤后将空车放入空车道。事故发生在煤车线中部低点处,此处距井口门35米,距翻罐26米。煤车线轨道使用15kg/m钢轨,轨距600mm,轨高78mm,轨头宽40mm,轨枕为木枕,枕厚120mm,枕宽150mm,轨枕长度1200mm,轨枕间距600mm。二、事故经过及应急处置情况(一)事故发生经过及救援过程。2016年5月8日白班,地面翻车场设岗4人,实际只出勤2人(翻车工庞传奎和刘祥玉),缺勤1名翻车工和1名主井把钩工。生产矿长苑金生便安排运输段长李兰水顶岗主井把钩工,自己顶岗翻车工。8时50分,主井绞车开始提煤,地面翻车场按序翻车。李兰水负责主井摘、挂钩,刘祥玉负责地面车场串车摘、挂钩和拉拽JD-11.4型绞车绳,苑金生负责操作JD-11.4型绞车,庞传奎负责操作翻罐笼。11时30分,主井提升上来10辆煤车,李兰水照例巡视煤车道,看见刘祥玉站在煤车道与矸石车道之间站-5-着,没有其它异常,便大喊三声“放车了”,随后将10辆煤车下放到煤车线,在进入停车线时摘钩,使10辆煤车脱离钢丝绳牵引,他本人随后拽钢丝绳钩头挂空车。与此同时,由于煤车线未设置阻车器,10辆煤车摘钩后继续向前滑行,滑行至停车线中部低点处与停放的3辆煤车发生碰撞,致使原停放的第1辆(靠近井口侧)煤车发生掉道,把正在原停放的第1、第2辆煤车连接处冒险摘钩的刘祥玉撞伤。事故发生后,苑金生立即组织庞传奎、李兰水将刘祥玉从煤车连接处抬至安全位置,并分别向120急救中心进行求救和该矿负责管理工伤的朱玉祥报告。12时02分,120救护车到达坤源煤矿,刘祥玉经抢救无效死亡,后被送至鸡东县殡仪馆。当班带班矿级领导为矿长徐玉堂,事故发生时在井下西部采区运输石门掘进工作面巡查。(二)事故报告情况。事故发生后,事故现场付煤员孙桂兰和生产矿长苑金生分别给在山东出差的董事长王玉兰打电话报告事故,均未联系上。苑金生便让矿调度通知在井下带班的矿长徐玉堂。13时20分,矿调度联系上徐玉堂并报告:“地面出一个工伤,已经送往医院”。13时40分,徐玉堂升井后与苑金生通电话得知伤者已经死亡并送往鸡东县殡仪馆,于是安排苑金生给王玉兰爱人孙成金打电话。5月8日15时,苑金生与在长春出差的孙成金取得联系,告知矿上出工伤,让其尽快赶回来。5月10日14时,孙成金驾-6-车赶回鸡西,得知坤源煤矿发生一起死亡事故后,与王玉兰取得了联系,王玉兰让其尽快向哈南监察分局报告。15时18分,孙成金到哈南监察分局报告了事故。哈南监察分局接到事故报告后,随即按照程序上报了事故,并组织人员赶赴坤源煤矿,进行了初步调查。三、事故原因、性质及事故类别(一)直接原因。斜井把钩工在地面车场煤车线斜坡上摘钩放下的10量煤车,与原停放的3辆煤车相撞掉道,把正在冒险摘钩的作业人员撞伤致死。(二)间接原因。1.技术管理不到位。矿井选择的摘钩放车位置不合理,未选择能将车稳住的水平区域进行摘钩放车;而是选择在自动滑行的坡道上摘钩放车,且未按《煤矿安全规程》第364条的规定①,设置可靠的制动器将车辆稳住,致使煤车脱钩后受惯性向前滑行,与原停放的3量煤车撞击掉道。2.作业人员违章作业。一是运输段长在自动滑行的坡道上摘钩放车,虽然执行了该矿规定的摘钩位置,但该处未设置阻车装置,致使煤车在摘钩后受惯性继续向前滑行,不符合《坤源煤矿斜井把钩工人安全操作规程》第17条②规定。二是在把钩工发①《煤矿安全规程》第三百六十四条规定:不得在能自动滑行的坡道上停放车辆。确需停放时,必须用可靠的制动器将车辆稳住。②《斜井把钩工操作规程》第17条:待车停稳后方可摘挂钩,严禁车未停稳就摘挂钩,严禁蹬车摘挂钩。-7-出放车警示情况下,翻车工冒险摘钩,致使发生事故。3.安全培训不到位,安全意识淡薄。矿井未按《生产经营单位安全培训规定》第11条的规定①,对作业人员进行强制性安全培训,致使作业人员对作业环境存在的危险性认识不足,对安全隐患辨识的能力较差,安全意识淡薄。4.煤矿岗位责任制不落实。一是煤矿未按《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)第3条的要求②,在作业人员出现空岗的情况下,未及时配齐人员,而是管理人员顶岗,致使现场安全管理缺位,未能及时发现和制止翻车工违规摘钩作业的行为。二是煤矿没有按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定③,在规定时间内及时报告事故。5.坤源公司安全管理机构不健全,监督检查不到位。一是公司没有按照《关于同意鸡西市坤源煤业有限公司纳入市直煤炭企业管理的批复》(鸡煤批复〔2016〕7号)的规定④,对安全职能部门配备相应的管理人员,致使安全职能部门不能正常履行监督管理职责。二是公司安全管理人员多次到坤源煤矿检查,但检①《生产经营单位安全培训规定》第十一条:煤矿、非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹、金属冶炼等生产经营单位必须对新上岗的临时工、合同工、劳务工、轮换工、协议工等进行强制性安全培训,保证其具备本岗位安全操作、自救互救以及应急处置所需的知识和技能后,方能安排上岗作业。②《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》国发〔2010〕23号》的第3条:加强对生产现场监督检查,严格查处违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的“三违”行为。③《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条:事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。④《关于同意鸡西市坤源煤业有限公司纳入市直煤炭企业管理的批复》(鸡煤批复〔2016〕7号):必须建立健全安全组织机构和安全管理制度,按要求配齐各级各类安全管理和技术人员,必须严格落实企业安全生产主体责任,承担所属煤矿安全管理责任,认真排查各类隐患。-8-查流于形式,未能发现在自动滑行的坡道上摘钩放车,并且未设置制动器的违章行为,未能及时消除事故隐患。(三)事故性质:责任事故。(四)事故类别:运输事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议(一)对事故有关责任人员的处理建议。1.刘祥玉,坤源煤矿翻车工,负责地面车场翻车工作。在斜井把钩工发出放车警示情况下,违章摘钩。对事故的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,不再追究责任。2.李兰水,坤源煤矿运输段长,负责矿井运输段的全面工作。在地面车场斜坡处下放10辆煤车时,在煤车没有稳住的情况下摘钩,对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国劳动法》第二十五条的规定,建议依法解除其劳动合同;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定,建议对其罚款人民币3000元。3.苏保金,坤源煤矿代理机电副矿长,负责矿井机电运输安全管理工作。机电运输管理不到位,未按规定在煤车线摘钩处设置可靠的制动器。对事故的发生负有重要领导责任,建议解聘其机电副矿长职务;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定,建议对其罚款人民币5000元。4.苑金生,坤源煤矿生产副矿长,分管矿井的安全生产工作。生产组织安排不力,安排未经专门培训的人员从事斜井把钩-9-工作;现场安全管理不力,对翻车工冒险摘钩的违章行为未及时发现制止。对事故的发生负有重要领导责任,建议解聘其生产副矿长职务;依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议对其罚款人民币5000元。5.董建伦,坤源煤矿总工程师,负责全矿井的技术管理工作。地面车场摘钩放车位置设计不合理,未选择能将车稳住的水平区域进行摘钩放车,而是选择在自动滑行的坡道上摘钩放车,且未按《煤矿安全规程》第364条的规定,设置可靠的制动器将车辆稳住。对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定,建议对其罚款人民币5000元。6.徐玉堂,坤源煤矿矿长,负责矿井安全生产全面工作,是矿井安全生产的第一责任人。安全培训不力,致使翻车工人自主保安意识淡薄;安全管
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