黑龙江省鸡东县裕晨煤矿913重大瓦斯爆炸事故调查报告

-1-2017年9月13日12时21分，黑龙江省鸡东县裕晨煤矿（以下简称裕晨煤矿）发生一起重大瓦斯爆炸事故。国务院高度重视，时任国务委员郭声琨、国务委员王勇作出重要批示,时任国家安全监管总局党组书记、局长王玉普，党组副书记、副局长付建华，时任国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长黄玉治，省委书记张庆伟、时任省长陆昊、副省长李海涛、时任副省长胡亚枫就贯彻国务院领导同志批示作出了安排部署。胡亚枫立即率领省安监局、省煤管局、省公安厅、黑龙江煤矿安监局等有关部门负责人赶到事故现场，对抢险救援、善后处理和事故调查等工作提出具体要求。正在鸡西市进行督查工作的国务院安委会第31综合督查组组长、时任国家安全监管总局党组成员、总工程师王浩水第一时间赶到事故现场，指导抢险救援工作。事故发生后，国务院安委会对该起事故查处挂牌督办。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经黑龙江省人民政府同意，9月16日成立了黑龙江省鸡东县裕晨煤矿“9·13”重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），由黑龙江煤矿安监局、省煤管局、省监察厅、省公安厅、省总工会以及鸡西市人民政府派员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请黑龙江省人民检察院派员参-2-加。事故调查组下设技术、管理和综合组，并聘请有关专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，指出了事故曝露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。调查认定，鸡东县裕晨煤矿“9·13”重大瓦斯爆炸事故是一起生产安全责任事故。一、事故企业基本情况（一）裕晨煤矿基本情况。裕晨煤矿位于黑龙江省鸡西市鸡东县兴农镇境内，距离鸡西市区31公里。该矿原为前卫煤矿五井，始建于1996年，设计生产能力6万吨/年，2002年更名为鸡东县前卫煤矿，投资人冯明全。2007年7月经省国土资源厅批准，该矿办理采矿权转让，李培聚成为投资人、实际控制人，并将名称变更为鸡东县裕晨煤矿，经济类型为私营独资企业，批准开采4#、5#、6#煤层，现有储量8.71万吨，开采深度由+230米至+150米标高。根据2009年鉴定结果，该矿绝对瓦斯涌出量0.5984立方米/分，绝对二氧化碳涌出量1.7133立方米/分，为低瓦斯矿井。2009年9月经黑龙江省煤炭地质测试研究中心鉴定，该矿煤尘具有爆炸性，煤-3-层均为Ⅲ类不易自燃煤层。（二）裕晨煤矿整合情况。2007年11月，黑龙江省煤炭工业管理局、黑龙江省国土资源厅下发《关于鸡西市煤炭资源整合方案的批复》（黑煤管规划联发〔2007〕101号），批准了裕晨煤矿与鸡东县金源煤矿资源整合方案。按照批复要求，保留裕晨煤矿作为资源整合主体矿井，相邻的金源煤矿作为被整合矿井计划关闭。2009年1月，黑龙江省经济委员会下发《关于鸡东县裕晨煤矿与金源煤矿资源整合方案调整的批复》（黑煤管规划发〔2009〕6号），同意裕晨煤矿整合矿区调整保留井筒，保留金源煤矿主井井筒作为整合后的主井。2015年10月，黑龙江省政府下发《关于鸡西市煤矿整顿关闭实施方案的批复》（黑政函〔2015〕128号），再次批复裕晨煤矿与金源煤矿资源整合方案，整合后储量243.71万吨，生产能力15万吨/年。事故发生前，该矿取得了省国土资源厅的划定矿区范围批复和资源储量评审备案证明，但资源价款未交，被整合的资源未纳入采矿许可证范围。鸡东县金源煤矿始建于1996年12月，原名为四海煤矿同鑫井，2007年7月李培聚出资购入，更名为鸡东县金源煤矿，设计生产能力6万吨/年，该矿于2007年10月29日公告关闭，采矿许可证、安全生产许可证、工商营业执照均已注销。（三）裕晨煤矿生产系统情况。2011年，该矿在未履行项目核准和改扩建设计审批手续情-4-况下，擅自组织井下施工长度525米的联络大巷，将裕晨煤矿和金源煤矿贯通，并对矿井通风、运输等系统进行了改造，且使用假密闭、假图纸逃避监管。2012年，裕晨煤矿和金源煤矿形成一套生产系统，对外统称为裕晨煤矿。裕晨煤矿现有4条井筒，主井为金源煤矿原主井，井口标高+266.19米，斜长280米，坡度24度，井筒净断面6.7平方米，担负提煤、提矸、运送设备和人员、入风等任务；副井为裕晨煤矿原主井，井口标高+259.1米，斜长240米，坡度25度，井筒净断面4.6平方米，担负运料、排水等任务；老风井为裕晨煤矿原风井，井口标高+258.13米，斜长225米，平均坡度23度，井筒净断面4.2平方米，担负回风任务。新风井为金源煤矿原风井，井口标高+265米，斜长235米，平均坡度22度，井筒净断面4.6平方米，事故发生前已停止使用。该矿通风方式为分区式，通风方法为抽出式，主井、副井入风，老风井回风。老风井安装1台FBCZ№12.5/22型轴流式通风机，矿井总入风量1025立方米/分，总回风量1117立方米/分。该矿为一段提升，主井地面提升绞车为非标准组装绞车，滚筒直径1.6米；副井地面提升绞车型号为JTK-1.2×1.0；井下采用CTY5/6GB型蓄电池电机车牵引1吨矿车运输。该矿采用双回路供电，分别引自四海矿变电所不同的母线端，电压等级为6千伏。该矿副井井底有一处容积20立方米水仓，安设2台80D-30-5-×9型水泵，1台工作、1台备用。铺设2趟直径108毫米无缝钢管排水至地面。该矿主井地面安设1台LGFD-14.9/7型空气压缩机，事故发生前未投入使用；副井安设1台LGFD-10/8型空气压缩机，用于井下生产供风，容积流量10立方米/分，工作压力0.8兆帕，电机功率55千瓦，压风管主管路为直径108毫米无缝钢管，从压风机房经主井筒到井底车场，采用直径60毫米无缝钢管向各用风地点供风。该矿在工业广场设置1处静压水池，容积为81立方米，井下采用消防与洒水消尘合一的供水管网，主干供水管路为直径108毫米无缝钢管，支管路为直径50毫米无缝钢管。该矿未建立紧急避险系统、压风自救系统和供水施救系统。安全监控系统型号为KJF2000N,主井井下区域配备3台分站，分别设置在主井三路车场、三路充电机硐室处和新风井。事故区域无安全监控系统。人员位置监测系统型号为KJ-280（A），因缺少识别卡，事故发生前该系统未投入使用。该矿与外界联络系统使用固定或移动电话，在地面设20门程控交换机作为矿内调度生产用，井下使用防爆式自动电话。（四）证照及安全管理人员配备情况。采矿许可证证号：C2300002009121120050155，有效期2017年6月29日至2018年6月28日。安全生产许可证证号：（黑）MK安许证字[2005]1132B3Y，-6-有效期2010年1月27日至2013年1月26日，有效期满后未提出延期申请，2016年9月5日被黑龙江煤矿安全监察局依法予以注销。营业执照注册号：230000100054659，成立日期为2006年8月29日，投资人为李培聚，2010年8月10日投资人变更为李青松，之后因债务纠纷，2013年5月8日黑龙江省七台河市中级人民法院以（2012）七执字第18号执行裁定书查封裕晨煤矿工商档案，查封期间允许正常生产经营，但不得转让、抵债和办理变更事宜，截至事故发生前，该营业执照的投资人为李青松。李培聚在办理采矿许可证和火工品时，将营业执照投资人李青松私自分别改为冯明全和李培聚，涉嫌营业执照造假。该矿矿长陈廷宁，2015年7月17日取得矿长安全资格证，2016年11月18日取得安全生产知识和管理能力考核合格证，证号为：370786198603086316，实际未参与该矿管理工作。该矿于2017年8月1日拟聘任许景龙为生产副矿长、何伟为机电副矿长、李海坤为安全副矿长、肖伟军为技术副矿长，4名副矿长参加了2017年8月9日至8月23日由培训机构组织的副矿长培训班，李海坤、何伟考试合格，徐景龙、肖伟军考试不合格，上述安全管理人员在事故发生前均未到岗工作。该矿实际管理人员为：韩长海负责组织煤矿生产和招工，生存（事故中死亡）负责煤矿通风、安全管理和井下白班值班工作，钱树森、范传余负责煤矿零点和四点班井下值班工作，张吉安负-7-责煤矿机电管理，张宏伟负责煤矿地面辅助人员管理，李继峰负责煤矿后勤管理。上述人员均未按规定参加培训，均未取得安全生产知识和管理能力考核合格证。（五）越界非法违法开采情况。2013年以来，该矿一直没有申请复产验收。2014年6至8月，该矿以维修施工原金源煤矿井底水仓等名义掘进全岩巷道315米，在采矿许可证范围以外采煤3000吨。2017年6月至8月末，该矿非法生产原煤1100吨。事故发生时，井下作业区域均处于现采矿许可证批准范围以外。（六）裕晨煤矿复工情况。该矿属停产煤矿。2017年7月，为重新申请办理安全生产许可证，该矿向鸡东县安全生产监督和煤炭管理局（以下简称县煤管局）提出施工避难硐室和井底水仓的整改申请，并于2017年7月23日编制了《鸡东县裕晨煤矿整改报告》。8月2日，县煤管局在没有进行现场核查和检查的情况下同意了该矿整改申请。8月3日，县煤管局向鸡西市煤炭生产安全管理局（以下简称市煤管局）上报《关于鸡东县裕晨煤矿申请施工井下避难硐室及井底水仓的请示》（鸡安煤呈〔2017〕238号），8月9日，向市煤管局提出验收申请。8月11日，市煤管局到裕晨煤矿验收，因发现该矿通风副井井口门下20米处冒落，不具备安全生产条件，作出不予批准整改的决定，并根据此次验收情况，制定了《县（市）区煤矿申请复工现场验收表》，要求五项验收内容全部合-8-格后才能上报。8月30日，县煤管局在“煤矿是否具备一正四副、特殊工种是否齐全”一栏没有签属意见的情况下，向市煤管局提出验收申请，8月31日，市煤管局再次对裕晨煤矿进行验收，发现五个方面的问题，提出了五条意见，并要求县煤管局监督落实。9月1日，县煤管局在没有检查的情况下，向市煤管局出具了已整改完毕的虚假复查报告，同日下午，市煤管局批复同意该方案。9月4日，县煤管局出具了裕晨煤矿井口门开锁令。9月6日，县煤管局向鸡东县公安局出具了《关于鸡东县裕晨煤矿供应火工品的函》（鸡安煤函〔2017〕89号）。9月11日，裕晨煤矿与黑龙江龙煤矿山建设有限公司爆破公司（以下简称矿建爆破公司）签订了爆破合同协议，合同规定裕晨煤矿施工期间火工品的审批、贮存、爆破作业等日常管理由矿建爆破公司负责，并于当日委托裕晨煤矿负责后勤工作的李继峰前往鸡东县公安局办理了火工品购买手续。9月12日17时，鸡西民顺民用爆炸物品有限公司鸡东分公司将3吨二级煤矿许用乳化炸药、6500发雷管运送至裕晨煤矿火药库，矿建爆破公司未安排人员到现场交接火工品。二、事故基本情况（一）事故区域情况。事故发生时，井下共有3处作业地点，分别是4#煤层左五路斜下巷道式采煤工作面（以下简称左五路斜下工作面）、4#煤层左五路平巷铺道巷修工作面和4#煤层左五路3号上山巷道式采煤-9-工作面（以下简称3号上山工作面）。事故地点为3号上山工作面，该工作面斜长11米，高2.9米，宽3米。该区域由于向斜影响,煤层赋存发生变化,煤层倾角60度，煤层厚度2.9米。工作面采用风煤钻打眼，炮眼采用五花眼方式布置，炮眼与煤壁夹角为75-80度，炮眼间距1.0-1.2米，深度1.4米，使用乳化炸药爆破。工作面仅打4棵系棕绳防倒的木柱进行支护，并利用木柱和在底板钉的钢钎用于人员上下。工作面落煤自动下滑至1号上山，再由1号上山塑钢溜槽自动下滑至4#煤层左五路平巷，平巷采用CTY5/6GB型蓄电池电机车牵引矿车将煤运至联络大巷，通过地面绞车一段提升至地面翻煤系统。事故发生前，井下共布置4台局部通风机，3号上山工作面由设置在1号上山内1台JBT5.5kW型局部通风机供风，风筒直径385毫米，事故发生时该局部通风机未运行。（二）事故经过。9月13日，裕晨煤矿早班出勤26人，早7时起，工人陆续入井，分4组作业。其中：范传瑜、高峰带领6人在5#煤