医疗工作流程

-1-医疗工作流程病人住院流程图病人（家属）持住院证门诊住院处办理住院手续病人持住院手续到住院科室护理人员接待住院病人准备病床向病人（家属）交代住院须知做入院常规检查通知主管医生-2-病人出院流程图医生护士主管医生开写出院医嘱出院记录单出院带药处方出院证明病人或家属签字家属取药住院清单收床单位交家属住院处办理出院手续新农合、医保病人报销离院-3-病人转诊（院、诊）工作流程图需转诊病人经治医师提出申请转入科室会诊并同意转入院内转诊上级医师会诊转出科医师开写转科医嘱，写出转科记录护送患者至转入科室通知住院处转入科室书写转入记录向转入科医师作好病情介绍院外转诊科主任签字分管院长签字、医保科或农合办理转诊登记手续与病人家属交代转诊途中可能发生的意外与注意事项与上级医院联系一般病人较重病人转诊留院处置待情稳定后由医护人员带病历摘要护送病人转上级医院上级医院接诊，办好交接手续-4-当班医师必须立即按规定书写留观病历，开临时医嘱单及有关化验检查留观病人一般应要求留陪人，如无陪人必须留有联系电话号码；昏迷病人或无陪人的危重病人报总值班室持门诊病历在急诊科办理留观手续需留观病人病情严重的病人应向二级医师或科主任请示汇报，必要时请有关科室会诊，重大问题应向医务部、总值班至院领导请示汇报，科主任每天查房1—2次各班科室交班前至少应有1—2次留观病情记录，并按规定填写交接班，危重病人需床头交接班留观病历由急诊科登记归档案保存病人留观流程图值班医师、护士应根据病情经常巡视病人，及时了解病情变化及治疗效果，危重病人应15—30分钟巡视一次，并随时记录病情变化，及时修订诊疗方案急诊科留观一般不超过三天，需继续诊疗者应尽快收入各有关科室-5-病人将取回药品交到护士站，护士按医嘱配液留观病人持门诊病历到急诊护士站护士安排床位、填写留观登记护士评估病人情况医生查看、处置病人，并将医嘱填写在门诊病历病人到门诊交费取药医生、护士定期巡视病房留观时间最多不超过一周留观病人入院流程-6-主管医师在患者入院后48小时内对病人情况进行全面评估制定治疗方案并记入病程住院期间根据病情变化随时评估做出正确诊断主管医师将评估结果告知患者并签字病人病情评估流程病人持就诊卡自行到急诊药房取药医师或护士告知病人出院后需要注意事项病人离院值班医师通知留观病人出院，根据病情恢复情况开出带药医嘱留观病人出院流程-7-院内临床病历讨论工作流程图资料汇总归档月底质量签查或抽查做好病例讨论记录医务部主任汇总科主任总结发言进行学术辩论参加人员发表意见经治医师汇报病历及治疗经过参加讨论医务人员签到医务部主任主持报分管院长资料发放各科室医务部汇总整理病例资料讨论科室准备病例资料，并上报医务部通知科室讨论地点及时间医务部-8-临床科室危重病人会诊工作流程图会诊结束提出冶疗意见并向家属作出必要的解释填写会诊记录单，记录病程按会诊结果处理有效无效出院上报医务部其他转院科主任同意院内会诊院外会诊申请科室将会诊单送达被邀请科室申请科室准备会诊相关资料医务部登记填写院外会诊邀请函或电话联系上级医院医务部申请科室准备相关资料、工作服、听诊器等申请科室主任陪同会诊经治医师提出申请-9-填写综合诊疗会诊申请表报医务部组织会诊实施会诊记录会诊意见和诊疗方案每半年对实施院内多学科会诊流程及质量进行总结、评价和反馈科室内病例讨论找出需要解决的问题院内多学科会诊工作流程-10-医师外出会诊流程备注：1、各科室正、副主任不得同时外出会诊。2、急诊会诊，用电话提出会诊邀请的，会诊医师会诊结束后，将补办的书面邀请函（加盖医务部公章）带回医院，在返回本单位2个工作日内交医务部存档，补办手续，并及时将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务部。3、受上级卫生行政部门调遣开展诊疗活动、紧急医疗会诊和抢救任务的，接到命令后科电话报告医务部，待完成任务后2个工作日内应到医务部补办手续。邀请医院医务部发出书面会诊邀请函医务部被邀科室被邀医师医务部根据所要求的专业范围，通知相关专业科室主任拟派医师，或由医务部直接指派指定的医师会诊科室主任签字医务部登记备案办理外出会诊手续、离院-11-上报科主任完成术前讨论填写重大疑难手术审批单主管医生充分告患者并签字上报医务部审批并备案分管院长批准科主任同意、签字重大、疑难手术重大疑难手术审批流程-12-手术患者离开病区前有“+”标识无“+”标识手术室护士医师手术实施麻醉接入手术室术前讨论确定手术部位经治医生“+”标识手术部位检查标识麻醉师查对切口标识正确手术部位识别、标识工作流程图-13-手术切除标本手术医师与巡回护士在标本的标签上共同签名手术医师与巡回护士分装手术标本并黏贴标签手术医师携带标本告知家属情况洗手护士携带标本到标本间固定标本（期间不得更换标本袋）手术医师与巡回护士在标本的标签上共同签名巡回护士在标本送检前对标本进行核对签名标本由病理科处理送检护士与病理科接受者共同核对确认签名手术室送检护士对标本进行逐一核对后及时送至病理科手术标本送检流程-14-术前准备、术前讨论签署手术知情同意书术前讨论，重大手术报医务部审批麻醉术行术前访视择期手术急诊手术麻醉师对病人行术后评估主管医师术后24小时内查看病人围手术期管理流程-15-拟开展新技术分级第二类技术填写开展新技术申报审批表第三类技术第一类技术新技术临床应用所在科室提交可性研究报告（安全性、有效性、技术条件、人员、设施）分管院长签批医院质量管理委员会审批、评估科室集中讨论科室负责人签字提交医院质量管理委员会、医学伦理委员会评审填写《医疗技术临床应用能力技术审核申请书》报省卫生厅经省卫生厅批准新技术准入流程-16-高风险技术操作人员（手术、介入、放疗等）本人填写申请表科主任审核申请人是否达到申报相应资质规定，科室专家组评价、考核，科主任签字报医务部审核医疗质量管理委员会专家审批医务部授权高风险技术操作人员授权审批流程-17-家属不同意进入路径临床路径准入标准入院患者符合标准患者符合退出标准要退出路径，并告知患者一般诊疗计划不符合退出标准的，继续治疗按表单完成诊疗计划发生变异家属同意进入路径做好变异的各种记录医师评估不符合标准患者医师告知临床路径的相关情况，签署临床路径知情同意书护士告知需要配合的内容执行护理表单,协助做变异监测执行医师表单变异讨论与分析,告知患者进行路径患者满意度调查，提出改进建议依据出院标准，及时出院单病种临床路径实施流程图-18-1、患者入院9、病愈或自动出院2、主管或主刀医生选择是否进入单病种管理程序巨野县人民医院单病种病人住院管理流程图3、报副主任以上医师或科主任确认4、向监护人告知条款、事宜，解答问题，看其是否签“同意书”5、执行单病种临床路径诊疗6、是否发生并发症/合并症7、监护人签“退出确认书”8、传统诊疗、收费否否否是是是是否注：步骤2、3、4需在患者入院后24小时内完成-19-危急值报告及处理流程需会诊讨论辅检科室发现并确认危急值电话通知相关病区值班人员接收电话报告并记录主管医生或值班医生迅速采取相应措施上级医师、科主任,必要时上报医务部决定方案，采取措施记录处置细节-20-发生医疗安全（不良）事件科室人员进行登记填报医疗安全（不良）事件报告单医务部上报分管院领导填写《医疗安全（不良）事件处理反馈表》上级部门网络直报反馈到科室科室每季度进行一次发生医疗安全（不良）事件分析、总结，提出质量与安全改进措施，要记录在工作手册上重大事件主要领导院长办公会处理意见医务部对医疗人员每年至少进行一次医疗安全（不良）事件相关知识培训，有培训内容及培训记录医务部每季度进行一次医疗（不良）事件的汇总、评价，并做好记录科室对医疗人员每年至少进行一次医疗安全（不良）事件相关知识培训，有培训内容及培训记录巨野县人民医院医疗安全（不良）事件报告处置流程夜间、节假日报告医院总值班根据具体情况，实施相应工作流程、预案、程序，积极采取相关补救措施医院医疗质量与安全管理委员会一般事件医患办把全院的安全（不良）事件进行汇总评价，在院内通过适当形式进行公开和公示，至少每半年1次上级相关主管部门-21-科室发现医疗安全（不良）事件填写《医疗安全（不良）事件报告表》上报医患办一般事件（提出处理意见）重大事件分管领导院领导组织相关安全委员会讨论提出重大实施意见召开院务会（决定实施意见）医疗安全(不良)事件与隐患缺陷报告流程-22-非非计计划划再再次次手手术术上上报报及及监监管管流流程程发生非计划再次手术科主任召集相关医务人员开展病例讨论，分析原因，确定治疗原则和手术方式管床医生填写《非计划再次手术患者上报表》，科主任签字上报医务部备案（非计划再次手术患者上报表作为医务部督导检查的依据）管床医师对再次手术患者登记，将讨论情况在病历中记录和非计划再次手术患者工作手册中医务部半年进行一次汇总分析，作为手术科室质量评价指标和对手术医师资格评价及再授权依据各手术科室每季度进行一次非计划再次手术情况的总结（包括疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理机感染控制等）医务部组织专家定期检查，并将存在问题反馈到科室患者原手术或特殊诊疗操作导致并发症而需要再次手术急症再次手术可先电话上报，术后48小时内填写上报表管床医师应填写医疗不良事件登记表并上报医务部病案室负责每月排检非计划再次手术患者病历，并将质检结果反馈到科室，同时报医务部信息科每月统计各手术科室非计划再次手术指标，报医务部进行分析手术室配合各临床科室开展双渠道上报，检索确定再次手术病历，适时上报医务部-23-科室发生非计划再住院科室对此类病例进行认真讨论、分析(对患者在院诊疗期间病情观察与处置，患者病情评估，疗效及预后评估，三级医师查房制度的落实，主治医师对出院标准的掌握与执行等方面)，要将病例讨论情况记录在病历中和非计划再住院工作手册中管床医生要在《非计划再住院患者登记表》上登记，同时填写《非计划再住院患者上报表》一式两份，科主任要签字，一份留存科室信息科每月统计非计划再住院指标完成情况，报医务部病案室负责每月排检非计划再住院患者病历，并将质检结果反馈到科室，同时报医务部一份于48小时内报医务部备案（非计划再住院患者上报表作为医务部督导检查的依据）各临床科室至少每季度开展一次“非计划再住院患者”的病例讨论、分析及总结，查找医疗质量管理方面的原因和差距，及时提出改进措施，并做好总结记录非非计计划划再再住住院院上上报报及及监监管管流流程程各临床科室每年至少进行一次非计划再住院管理知识培训，要有培训材料和培训记录医务部组织专家定期检查，并将存在问题反馈到科室医务部每半年组织全院科室开展一次“非计划再住院患者”的讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施医务部将非计划再住院指标作为衡量科室医疗质量的重要依据-24-住院时间超过30天患者管理与评价流程填写管理与评价登记表住院30天患者科主任、三级医师、组间医师查房诊断及相关并发症治疗、修改治疗措施、相关辅助治疗分析、平均住院时间延长原因分析改进质量措施在病历上做好相关病程记录，填写30天住院病人管理与评价自查表一式两份，一份上报医务部科室至少每季度一次对出现的住院时间超过30天的患者情况进行分析评价，并有总结记录作为大查房重点月底将电子版报医务部医务部每月对全院出现的住院时间超过30天的患者情况进行监管检查，并进行反馈医务部每季度进行一次分析、汇总、反馈和改进措施，以持续改进住院管理质量医院、科室召开管理会议，对管理情况进行分析、汇总，并提出改进措施，要有记录医院、科室要对医护人员进行培训，要有签到、培训课件及记录-25-缩短平均住院日监管流程医院要落实各项措施，建立起缩短平均住院日长效管理机制，使医院平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标医务科每半年召开一次临床、医技科室座谈会，进行分析、对比并反馈科室每季度至少进行一次本科室前五位病种平均住院日的对比、分析与总结（用曲线图来表示平均住院日的增高或降低），并分析原因提出改进措施各科室平均住院日标准科室加强重点病种平均住院日管理工作医务科每季度开展一次全院平均住院日督导检查，并进行汇总、对比、分