医疗质量安全管理工作流程

文件名称：医疗质量安全管理工作流程文件编号：MD-B1-475页码/页数:1/60主管部门：医务处修订年限：无发行日期：2019-8-30已修订次数：-次最近修订日期：--版次：1版成都航天医院创建办编写郑廷林审核郑廷林批准陈梅1.目的1.1规范医疗质量安全管理，保障患者安全。2.范围2.1全院。3.定义3.1无4.职责4.1无5.标准5.1无6.流程6.1患者安全委员会组织架构图6.2门诊挂号流程图6.3门诊医师工作流程图6.4门诊、急诊患者住院流程6.5门急诊急危重症患者优先处置流程图6.6高风险患者医疗服务流程图6.7口头医嘱下达、执行流程6.8急救类、生命支持医学装备故障处理流程图6.9医院设备质量改进与安全管理方案流程图6.10患者院内转运流程图6.11接病人入手术室工作流程图6.12手术安全核查流程图6.13手术风险评估流程图6.14手术及高风险操作授权流程图6.15手术及高风险有创操作确定分级程序图6.16围手术期管理工作流程图6.17临床路径实施流程图6.18临床输血流程图6.19输血不良反应处理流程图6.20入院评估优选流程图6.21住院患者评估数据、信息的分析和整合流程图6.22住院病人治疗计划流程图6.23转诊转院流程图6.24标本采集运送流程6.25执行会诊总流程6.26门诊会诊流程图6.27急诊会诊流程图6.28科间会诊流程图6.29科内会诊流程图6.30全院会诊流程图6.31院际会诊流程图文件名称：医疗质量安全管理工作流程文件编号：MD-B1-475最近修订日期：2019-8-30页码/页数：2/60成都航天医院创建办编写郑廷林审核郑廷林批准陈梅6.32住院患者临时离院工作流程图6.33终止治疗、放弃抢救流程图6.34出院工作流程图6.35住院病案质量管路流程图6.36质量改进项目(品管圈)监管流程图6.37发生严重医疗纠纷应急处理流程6.38医疗纠纷处理流程图6.39不良事件上报处理流程图6.40医疗器械不良事件上报流程图6.41医院感染管理组织流程图6.42危急值（危急结果）报告处理流程图6.43地震应急流程图6.44禁烟流程图6.45院内突发抢救应急流程图6.46重危病人急救分诊流程图6.47心脏骤停抢救流程6.48急性心肌梗死抢救流程6.49急性左心功能衰竭抢救流程6.50严重心律失常院前急救流程6.51成人致命性快速性心律失常抢救流程6.52创伤的急诊服务流程与规范6.53急性颅脑损伤急救流程6.54急性缺血性脑卒中急诊救治流程图6.55严重创伤抢救流程图6.56高危孕妇管理程序图7.表单7.1无8.相关文件8.1无9.附件注：本流程图修改需用MicrosoftOfficeVisio2003软件文件名称：医疗质量安全管理工作流程文件编号：MD-B1-475最近修订日期：2019-8-30页码/页数：3/60成都航天医院创建办编写郑廷林审核郑廷林批准陈梅患者安全委员会组织架构图权责单位作业流程说明引用表单或文件患者安全管理委员会医疗质量管理委员会护理质量管理委员会药事管理与药物治疗学委员会医院感染管理委员会输血管理委员会放射诊疗与放射防护管理委员会医疗质量管理小组护理质量管理小组药事管理与治疗管理小组医院感染管理小组风险管控小组器械/设备安全管理小组放射质量管理小组输血安全管理小组病历质量管理委员会病历质控小组装备管理委员会医院安全管理委员会临床路径管理委员会单病种质量控制委员会手术质量管理委员会麻醉管理委员会急诊管理委员会重症医学管理委员会生物安全管理委员会文件名称：医疗质量安全管理工作流程文件编号：MD-B1-475最近修订日期：2019-8-30页码/页数：4/60成都航天医院创建办编写郑廷林审核郑廷林批准陈梅门诊挂号流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件患者门诊部急诊科患者现场就医患者导诊分诊取号（门诊、急诊）预约患者按预约时间来院就诊急诊患者按指定窗口挂号登记患者基本信息绿色通道患者预约有现场预约、电话预约、网络预约。患者来院后由导医协助完成挂号，并指导到相应专科就诊。文件名称：医疗质量安全管理工作流程文件编号：MD-B1-475最近修订日期：2019-8-30页码/页数：5/60成都航天医院创建办编写郑廷林审核郑廷林批准陈梅门诊医师工作流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件门诊医师门诊医师门诊医师导医门诊医师提前5分钟到岗做好各项接诊准备接诊患者按疾病诊疗常规诊治告知相关检查科室位置、检查注意事项等告知取报告单事宜等初步评估后,处理告知病人、取得家属同意常规治疗、门诊随诊告知治疗方案，健康教育需请专科会诊开会诊单，进入会诊流程门诊治疗、门诊随诊需入院诊治开入院证明病情突然变化按《危重病人抢救流程》救治入院治疗入院治疗上报门诊部严格执行门诊管理制度、患者病情评估制度、医患沟通制度、知情告知制度、病历书写制度、会诊制度、危重病人抢救制度、重大事项报告制度文件名称：医疗质量安全管理工作流程文件编号：MD-B1-475最近修订日期：2019-8-30页码/页数：6/60成都航天医院创建办编写郑廷林审核郑廷林批准陈梅门诊、急诊患者住院流程权责单位作业流程说明引用表单或文件门诊部急诊科门急诊医师门急诊医师门急诊病区入院处医保处住院收费处门、急诊患者经评估诊断告知病情，基本诊治方案，大约住院时间及费用，入院须知门急诊医师开具入院证联系床位通知病区值班医师联系加床告知患者同意后收入院分诊护士评估是否护送住院部办理入院手续，填写患者信息，再次宣教入院须知，入院须知签字持入院证、医保卡、身份证省（市、区）医保患者其他医保或自费患者持入院证、身份证审核医保资格刷卡确认身份交纳入院预交金护工与家属护送患者入院门、急诊随诊符合住院标准无床有床护送标准（不限于：无家属70岁以上、病情较重者、行动不便等患者落实门急诊患者评估制度医患沟通知情告知入院需知根据评估结果决定立即住院或择期住院文件名称：医疗质量安全管理工作流程文件编号：MD-B1-475最近修订日期：2019-8-30页码/页数：7/60成都航天医院创建办编写郑廷林审核郑廷林批准陈梅门急诊急危重症患者优先处置流程权责单位作业流程说明引用表单或文件立即给与抢救患者评估，必要的辅助检查危重患者监护优先入院补办住院手续各科室间必须密切配合挂号缴费门/急诊科医生、护士护送门急诊患者急危重症患者各种休克、昏迷、心肺骤停、严重心律失常、急性重要脏器功能衰竭垂危者群体伤病情危重者突发公共卫生事件病情危重者进入优先处置通道文件名称：医疗质量安全管理工作流程文件编号：MD-B1-475最近修订日期：2019-8-30页码/页数：8/60成都航天医院创建办编写郑廷林审核郑廷林批准陈梅高风险患者医疗服务流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件门诊部急诊科住院部医生评估护士评估临床科室医护人员责任医生、护士责任医生、医疗组长、主任责任医生、护士、医疗组长、主任管床医师医疗组长管床医师病人就诊初始评估后落实三级查房《会诊制度》《请示报告制度》是否高风险病人合适的护理等级医生向患方告知病情对病情进行风险评估，确定并实施医疗护理方案、制定预防和应急风险方案尊重患者和家属医疗对决策的参与、知情同意等权利，并根据患方意愿适当调整诊治方案医生执行《三级医师查房制度》，并对进行诊治过程进行再评估、调整护士执行相应的的护理规范，做好医疗各环节交接及健康教育病情好转至出院病情恶化抢救无效至死亡适时随访是普通病人治疗程序服务否评估后按相应流程执行落实分级护理制度、三级医师查房制度、会诊制度、请示报告制度落实评估制度，必要时进行科内或院内讨论落实医患沟通制度落实患者评估制度对死亡病例落实死亡病例讨论制度落实预约诊疗制度文件名称：医疗质量安全管理工作流程文件编号：MD-B1-475最近修订日期：2019-8-30页码/页数：9/60成都航天医院创建办编写郑廷林审核郑廷林批准陈梅口头医嘱下达、执行流程权责单位作业流程说明引用表单或文件各临床科室医师、护士医师护士医师护士紧急抢救下达口头医嘱准备好药品护士大声复述医嘱2次医生确认无误护士执行医嘱记录在抢救记录单中抢救结束医生在6小时内按照抢救用药时间如实补录医嘱，并在护士抢救记录单（药嘱）上签字医生护士仅在紧急情况下适用文件名称：医疗质量安全管理工作流程文件编号：MD-B1-475最近修订日期：2019-8-30页码/页数：10/60成都航天医院创建办编写郑廷林审核郑廷林批准陈梅急救类、生命支持医学装备故障处理流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件各临床科室各临床科室设备管理处医务处设备管理处设备管理处、各临床科室急救类、生命支持设备出现故障故障是否发生在急救使用过程中本科室同类设备替代报告设备处值班(或总值班）院内协调通知医务处设备维修工程师立即维修故障设备，及时报告维修情况设备维修好后，通知临床科室设备负责人验收后，交付使用负责人第一时间向设备维修工程师报修设备维修工程师立即维修故障设备，及时报告维修情况设备维修好后，通知临床科室设备负责人验收后，交付使用否是无替代设备各科室及设备管理处应加强急救设备的日常维护，完好率100%设备管理处启动应急协调机制，院内协调文件名称：医疗质量安全管理工作流程文件编号：MD-B1-475最近修订日期：2019-8-30页码/页数：11/60成都航天医院创建办编写郑廷林审核郑廷林批准陈梅医院设备质量改进与安全管理方案流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件科室设备处设备处设备处设备正常使用利用日常维护保养及周期性质控检测对设备使用状态进行监控性能未达标停用，维修、校准、升级，检验设备报废不达标不能达标达标文件名称：医疗质量安全管理工作流程文件编号：MD-B1-475最近修订日期：2019-8-30页码/页数：12/60成都航天医院创建办编写郑廷林审核郑廷林批准陈梅患者院内转运流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件各临床科室患者转运中心临床科室麻醉科手术室陪同医护人员急诊科、门诊部、各临床科室、手术室、各相关检查科室危重患者转科患者手术危重患者检查根据病情选择转运方式行动不便使用轮椅外科手术使用平车危重、制动、不能搬动者使用推床护士护送麻醉师、医师、护士共同护送护士、必要时医师与护士护送转运途中严密观察病情变化到达后，与接收科室医师护士交清途中情况及病人所带物品，填写转科交接记录单必要时携带设备术后落实患者病情评估制度根据评估结果，由主班护士通知转运方式病情变化时就地抢救，并向科内主任及其它科室呼救支援落实交接班制度，必须做到急诊-病区、门诊-病区、病区-辅助检查科室、病区-病区、急诊-手术室、病区-手术室之间无缝连接，并有效交接文件名称：医疗质量安全管理工作流程文件编号：MD-B1-475最近修订日期：2019-8-30页码/页数：13/60成都航天医院创建办编写郑廷林审核郑廷林批准陈梅接病人入手术室工作流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件手术室病区急诊科手术室病区急诊科病区-手术室病区-手术室急诊科-手术室手术室手术室工作人员凭手术通知单接病人病区准备手术病人推车送至手术室门口与手术室护士交接病区护士护送病人急诊室医生护士护送病人急诊准备手术病人1.病人身份核查2.手术名称、部位核查3.病人物品、病历交接4.并有手术、麻醉、输血同意书5.抗菌素皮试6.手术部位标记7.术前用药及其它准备等更换平车送至手术间移至手术床推车送至手术室门口与手术室护士交接检查腕带确认病人携带病历携带病人病历交接无误双方签字病区或急诊科医师根据患者病情评估手术指征和风险评估，并做好手术部位标识及其它术前准备落实交接制度文件名称：医疗质量安全管理工作流程文件编号：MD-B1-475最近修订日期：2019-8-30页码/页数：14/60成都航天医院创建办编写郑廷林审核郑廷林批准陈梅手术安全核查流程图权责单位作业流程说明引用表单或文件病区手术室主刀医师麻醉医师巡回护士主刀医师麻醉医师巡回护士主刀医师麻醉医师巡回护士手术安全核查流程图手术结束后离手术室前手术进行中入手术室后手术开始前进入手术室前核查病人信息无误后科室