WS2682019淋病诊断

ICS11.020C59WS中华人民共和国卫生行业标准WS268—2019淋病诊断Diagnosisforgonorrhoea2019-01-02发布2019-07-01实施中华人民共和国国家卫生健康委员会发布WS268—2019I前言本标准第5章为强制性条款，其余为推荐性条款。本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本标准代替WS268—2007《淋病诊断标准》。本标准与WS268—2007相比，主要技术变化如下：——增加了术语和定义；——修改了临床表现的描述（见3.2,2007年版的2.2）；——增加了实验室检查淋球菌核酸检测（见3.3.3）；——修改了疑似病例和确诊病例的判定（见第5章,2007年版的第4章）；——增加了淋病的鉴别诊断（见第6章）；——增加了附录B淋球菌核酸检测。本标准起草单位：中国医学科学院北京协和医院、中国医学科学院皮肤病研究所、首都医科大学宣武医院、天津医科大学总医院、复旦大学附属华山医院。本标准主要起草人：郑和义、李军、王千秋、王宝玺、苏晓红、连石、刘全忠、徐金华。本标准所代替标准的历次版本发布情况为：——WS268—2007。WS268—20191淋病诊断1范围本标准规定了淋病的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对淋病的诊断。2术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1淋球菌gonococcus淋病奈瑟菌(Neisseriagonorrhoeae)的简称,又称淋病双球菌，是奈瑟（AlbertNeisser）于1879年首先在淋病患者的脓性分泌物涂片中发现，为革兰阴性菌，常成对排列，菌体呈肾形或蚕豆形，大小0.6μm～0.8μm。在淋球菌培养基孵育后，可形成圆形稍隆起、光滑、半透明的露滴状菌落。淋球菌的生化反应只分解葡萄糖，产酸不产气，不分解麦芽糖、蔗糖和乳糖。2.2淋病gonorrhoea由淋球菌感染泌尿生殖系统、肛门直肠、咽部等所致的，以化脓性炎症为主要特征的一种性传播疾病。主要通过性接触传播，引起尿道炎、宫颈炎、直肠炎、咽炎等，如不及时治疗可向周围组织扩散引起相应的并发症和后遗症，甚至通过血行播散引起脑膜炎、心内膜炎等；也可通过母婴传播引起新生儿眼炎等。3诊断依据3.1流行病学史有不安全性行为史，或性伴感染史，或多性伴史。新生儿患者的母亲有淋病史。3.2临床表现3.2.1潜伏期1d～10d，常为3d～5d。3.2.2无合并症淋病3.2.2.1男性淋菌性尿道炎最初症状为尿道口痒、有稀薄或黏液脓性分泌物，多数患者24h后症状加剧，出现尿痛、烧灼感，分泌物增多，为黏稠的深黄色脓液，可伴有尿频、尿急。严重者可出现龟头、包皮内板红肿，有渗出物或糜烂，包皮水肿，可并发包皮嵌顿。查体可见尿道口红肿充血及脓性分泌物。WS268—201923.2.2.2女性症状比男性轻，部分患者可无明显症状。在成年女性淋病主要引起宫颈炎，可同时或单独有尿道炎，有症状者常出现白带增多、发黄，有的伴下腹痛、尿痛、尿频和尿急。妇科检查时宫颈充血、红肿，易接触出血，宫颈口有黏液脓性分泌物。女童患者表现为弥漫性阴道炎继发外阴炎，可见阴道口、尿道口、会阴部红肿，病变部位可出现糜烂、溃疡和疼痛，阴道有脓性分泌物，排尿困难等。3.2.3有合并症淋病3.2.3.1治疗不及时部分患者可出现合并症,男性主要为附睾炎、睾丸炎和前列腺炎。附睾炎、睾丸炎发病急，初起时阴囊或睾丸有牵引痛，进行性加重，且向腹股沟处扩散，常有发热、全身不适。检查可见附睾、睾丸肿大、压痛，病情严重时可触及肿大的精索及腹股沟淋巴结。病变后期可引起附睾结缔组织增生、纤维化和输精管闭锁，引起不育。前列腺炎表现为发热、尿痛、尿频、尿急，有排尿不尽感和会阴胀痛，前列腺肛检有明显压痛和肿大。前列腺分泌物中有大量脓细胞、卵磷脂小体减少。此外，男性还可并发其他并症如尿道旁腺炎、尿道周围脓肿、海绵体炎、龟头炎或龟头包皮炎、尿道狭窄等。3.2.3.2女性合并症主要为盆腔炎，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、腹膜炎等。好发于育龄妇女，多数病人有白带增多，且为脓性或血性。全身症状明显，如畏寒、发热、头痛、厌食、恶心、呕吐、双下腹痛。检查可见下腹压痛、触痛和肌紧张，尿道、宫颈等处有脓性分泌物。可发展为输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿，此时可在附件和阴道后穹窿处触及肿物，触痛明显，按之有波动感，如果脓肿破裂，则有腹膜炎甚至中毒性休克等表现，以后可造成输卵管粘连、阻塞以至不孕或异位妊娠。此外女性还可并发前庭大腺炎，表现为前庭大腺红肿、疼痛，腺体开口处有脓性分泌物，大阴唇下1／2肿胀明显，还可伴有全身症状和腹股沟淋巴结肿大。3.2.4泌尿生殖道外的淋病3.2.4.1淋菌性眼炎新生儿淋菌性眼炎常为经患淋病母亲产道分娩时感染所致，多为双侧性，一般于生后3d内出现症状。成人淋菌性眼炎多为自我接种感染或密切接触被分泌物污染的物品所致，单侧或双侧。临床表现为睑结膜充血水肿，有较大量脓性分泌物，治疗不及时角膜可失去光泽，继而溃疡，甚至发生穿孔及全眼球炎，最后可导致失明。3.2.4.2淋菌性咽炎主要由于口交所致。多数患者无症状或症状轻微，少数可表现为咽部疼痛、灼热，吞咽困难。查体可见咽黏膜充血，扁桃体红肿，有脓性分泌物附着于咽后壁。3.2.4.3淋菌性直肠炎多见于肛交后。多数患者为无症状感染，少数表现为肛门瘙痒、疼痛或坠胀感，排便时加重，有脓性分泌物排出。查体可见直肠黏膜肿胀、充血、糜烂、渗血。3.2.5播散性淋球菌感染淋球菌通过血行播散至全身，临床罕见。表现为发热、寒战、皮损、关节疼痛等。皮损初起为红色小丘疹、红斑，继而出现水疱或脓疱。关节受累好发于膝、肘、腕等关节，表现为关节疼痛、局部肿胀、关节腔内积液和关节活动受限，即为淋菌性关节炎。可发生致命的并发症如淋菌性脑膜炎、心内膜炎、心包炎、心肌炎、肝周炎甚至败血症等。3.3实验室检查WS268—201933.3.1涂片革兰染色镜检临床疑似患者取分泌物，涂片，做革兰染色镜检，可见典型的多形核白细胞内革兰阴性双球菌。有明显尿道症状的男性淋菌性尿道炎尿道分泌物标本镜检阳性有确诊价值。见附录A。3.3.2淋球菌培养取尿道或宫颈分泌物，或其他临床标本做淋球菌培养，可从临床标本中分离到形态典型、氧化酶试验阳性的菌落。取菌落做涂片检查，可见革兰阴性双球菌，糖发酵试验分解葡萄糖，不分解其他糖。3.3.3淋球菌核酸检测取尿液、尿道或宫颈分泌物标本做淋球菌核酸检测阳性，见附录B。4诊断原则依据流行病学史、临床表现及实验室检查进行综合分析，做出诊断。5诊断5.1疑似病例男性淋菌性尿道炎病例符合3.1和3.2；其他病例符合3.1、3.2和3.3.1。5.2确诊病例男性淋菌性尿道炎病例符合3.1和3.2，同时符合3.3中任一项；其他病例符合3.1和3.2，同时符合3.3.2或3.3.3。6鉴别诊断6.1生殖道沙眼衣原体感染潜伏期长，平均1周～3周，症状较轻微或无症状。主要表现为尿道刺痛或痒感，部分伴有轻重不等的尿频、尿急、尿痛。尿道口或宫颈充血、水肿，可有少量稀薄浆液性或浆液脓性分泌物。沙眼衣原体检查阳性。6.2其他6.2.1非特异性尿道炎与性病无关的细菌性尿道炎，如继发于包茎的尿路感染，或继发于尿道导管插入术和其他尿道器械操作引起的损伤后感染。镜检常为革兰阳性球菌。6.2.2念珠菌性阴道炎外阴、阴道瘙痒，白带增多，呈白色凝乳样或豆腐渣样，可有异味，大小阴唇潮红肿胀，阴道黏膜充血水肿，有乳白色薄膜粘附，除去薄膜可见轻度糜烂，白膜镜检可见大量卵形孢子及假菌丝。6.2.3滴虫性阴道炎WS268—20194外阴瘙痒，有大量黄白色或黄绿色分泌物，呈泡沫状，有腥臭味，阴道黏膜及宫颈明显充血并有斑点状出血，宫颈可呈特征性草莓状外观，分泌物镜检可见毛滴虫。6.2.4细菌性阴道病白带增多，呈灰白色或灰绿色，均匀一致如面糊状粘附于阴道壁，有鱼腥样恶臭，pH增高，胺试验阳性，涂片可见乳酸杆菌减少，革兰阴性菌增多，有大量椭圆形短杆状加特纳菌，可查见线索细胞。WS268—20195AA附录A（规范性附录）淋球菌感染的实验室诊断方法A.1标本的采集A.1.1取材拭子藻酸钙拭子、普通棉拭子及涤纶拭子均可采用，但核酸检测应采用试剂盒配套拭子。A.1.2取材部位淋球菌的易感细胞是柱状上皮细胞。应根据患者的年龄、性别、性接触方式、临床表现及诊断试验的方法决定标本采集的适合部位。同一患者行多部位取材可增加检出阳性率。对男性异性恋患者，一般仅采集尿道标本，有口交史者加取咽部标本；对男男性行为者应采集尿道、直肠及咽部标本；对女性患者常规采集宫颈标本，必要时从尿道、直肠、咽部、前庭大腺和尿道旁腺取材；对幼女采集阴道分泌物；对播散性淋球菌感染者，除泌尿生殖道标本外，还可采集血液、关节液或皮损标本。对新生儿眼炎患者采集眼结膜分泌物，对其母亲采集宫颈、尿道或直肠标本。A.1.3不同类型标本的采集方法A.1.3.1尿道拭子对男性患者，先用生理盐水清洗尿道口，将男用取材拭子插入尿道内2cm～3cm，稍用力转动，保留5s～10s后取出。对女性患者，可用手指自耻骨联合后沿女性尿道走向轻轻按摩尿道，用同男性相似的方法取材。在采集尿道拭子前患者应至少1h没有排尿。A.1.3.2宫颈拭子取材前用温水或生理盐水湿润扩阴器，应避免使用防腐剂和润滑剂，因为这些物质对淋球菌的生长有抑制作用。如果宫颈口外面的分泌物较多，先用无菌棉拭清除过多的分泌物。将女用取材拭子插入宫颈管内1cm～2cm，稍用力转动，保留5s～10s后取出。A.1.3.3直肠拭子将取材拭子插入肛管内2cm～3cm，接触直肠侧壁10s，避免接触粪团，从紧靠肛环边的隐窝中取出分泌物。如果拭子碰到粪团，应更换拭子重新取材。有条件时可在直肠镜的直视下采集直肠黏液脓性分泌物。A.1.3.4阴道拭子青春期前女孩可采集阴道标本。将取材拭子置于阴道后穹窿10s～15s，采集阴道分泌物。如果处女膜完整，则从阴道口取材。A.1.3.5咽拭子将取材拭子接触咽后壁和扁桃体隐窝采集分泌物。WS268—20196A.1.3.6眼结膜拭子翻开下眼睑，用取材拭子从下眼结膜表面采集分泌物。A.1.3.7尿液在采集尿液标本前患者应至少1h没有排尿，用无菌、无防腐剂的塑料容器收集前段尿液10mL～20mL。24h以内检测的尿液，应置于4℃冰箱保存，超过24h检测时，应冻存于-20℃或-70℃冰箱。A.1.4标本的运送淋球菌的抵抗力弱，对热敏感，不耐干燥。取材后标本若不能立即接种于分离培养基，需置于运送培养基中。Amies培养基及Stuart培养基为常用的两种非营养型运送培养基。置于运送培养基中的标本应在12h内送到实验室，接种于选择性的分离培养基，分离阳性率可达90％以上。超过24h则分离阳性率下降。A.2实验室诊断方法A.2.1革兰染色镜检A.2.1.1仪器和材料显微镜及革兰染液。A.2.1.2革兰染色方法A.2.1.2.1涂片固定：取材后将拭子在玻片上轻轻滚动一下，制成薄而均匀的涂片，自然干燥后将涂片(涂膜面向上)迅速通过火焰2次～3次，加热固定。应避免加热过度使细胞形态扭曲。A.2.1.2.2革兰染色步骤如下：1)将结晶紫溶液铺满在涂片的涂膜面上，染色30s～60s，流水轻轻冲洗。2)将碘液铺满涂膜面上，染色30s～60s，流水轻轻冲洗。3)用乙醇或丙酮脱色，至涂膜无蓝色脱下为止。一般需10s～20s（时间长短取决于涂片的厚薄，应避免过度脱色），流水轻轻冲洗。4)用碱性复红或沙黄染液复染60s，流水冲洗后用吸水纸轻轻吸干。A.2.1.2.3结果观察：在光学显微镜（100倍物镜或油镜）下检查涂片。检查时注意观察细胞类型（如上皮细胞、多形核白细胞），病原体的染色特性(革兰阳性或阴性)、形状(球状或杆状)及位置(细胞内或细胞外)等。淋球菌为革兰阴性菌，常成对排列，菌体呈肾形，二菌长轴平行，接触面平坦或稍凹，位于多形核白细胞内。A.2.1.2.4结果报告：多形核白细胞内见到形态典型的成对的革兰阴性双球菌为阳性；多形核白细胞外见到形态典型的革兰阴性双球菌为可疑