肩部疼痛的诊断与鉴别诊断

肩部疼痛的诊断策略晋江市中医院康复科陈国旺不忘初心方得始终方向不对，越努力处境越尴尬肩的解剖界限：三角肌区：指该肌所在的区域。肩胛区：指肩胛骨投射的区域。腋区：顶由锁骨中1/3、第1肋和肩胛骨上缘围成，是腋窝的上口，与颈根部相通。底由浅入深为皮肤、浅筋膜及腋筋膜。四壁有前壁、外侧壁、内侧壁及后壁。前壁由胸大、小肌，锁骨下肌和胸锁筋膜构成。外侧壁由肱骨结节沟、肱二头肌短头和喙肱肌组成。内侧壁由前锯肌及其深面的上4个肋与肋间隙构成。后壁由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌与肩胛骨构成。肩痛的解剖基础：肩痛的解剖基础：肩痛的解剖基础：肩痛的解剖基础：肩痛的解剖基础：肩痛的解剖基础：肩痛诊断的思路：病因分类病史症状体格检查辅助检查确诊病因分类肩痛外源性内源性与肩关节活动无关联与肩关节活动有关联（偏瘫肩除外）（运动系统疾患）病因分类肩痛外源性内源性神经源性内脏源性带状疱疹脊柱源性肩痛偏瘫肩肺源性肩痛心脏源性肩痛横膈下病变软组织损伤骨折/脱位关节炎症肿瘤外源性肩痛带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。病毒具有亲神经性，并沿神经走向发病。患处皮肤自觉灼热感或者神经痛，触之有明显的痛觉过敏感，持续1～3天而后发疹，亦可无前驱症状即发疹。病变皮肤出现潮红斑→→丘疹→→簇集成群的水疱，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；沿一侧周围神经呈带状分布。一般不超过正中线。一、神经源性肩痛外源性肩痛带状疱疹一、神经源性肩痛外源性肩痛脊柱源性肩痛是由颈椎或胸椎内椎间盘突出或肿瘤/结核侵犯到相应神经所致。肩部疼痛与颈椎活动相关，头前屈缓解，后伸加剧，严重者咳嗽可诱发，为放射痛。颈胸椎活动受限，叩击痛阳性，叩顶试验阳性，椎间孔挤压试验阳性，臂丛牵拉试验阳性。X线、MRI检查。一、神经源性肩痛外源性肩痛一、神经源性肩痛脊柱源性肩痛外源性肩痛一、神经源性肩痛脊柱源性肩痛外源性肩痛一、神经源性肩痛脊柱源性肩痛外源性肩痛一、神经源性肩痛脊柱源性肩痛外源性肩痛偏瘫肩是脑卒中发生后由于肌张力异常、关节囊及韧带松弛导致肩关节处在半脱位状态引起肩关节疼痛、活动障碍等一系列综合性病症。半身不遂、肩痛、活动障碍。外观呈“方肩”畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚、肩峰与肱骨头之间可触到明显的凹陷，可容纳1/2--1横指，各向活动障碍，搭肩试验阳性。X线检查。一、神经源性肩痛外源性肩痛肺源性肩痛肺部病变累及臂丛神经或相应肋间神经导致的肩部疼痛。肩背部疼痛、气急、发热、咳嗽咳痰。霍纳氏征（同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，额部汗少）、体温升高、呼吸音粗、可有痰鸣音。X线、肺部CT二、内脏源性肩痛外源性肩痛二、内脏源性肩痛肺源性肩痛外源性肩痛二、内脏源性肩痛肺源性肩痛外源性肩痛二、内脏源性肩痛肺源性肩痛外源性肩痛心源性肩痛（左肩）病因不明，可分汇聚学说和异化学说。左侧肩臂或肩胛区阵发性或突发持续性疼痛、胸闷、出汗。无特殊体征。心电图、CK-MB、肌钙蛋白、冠脉造影。二、内脏源性肩痛外源性肩痛一、神经源性肩痛心源性肩痛外源性肩痛横膈下病变（右肩痛）因肝脓肿、胆囊炎等炎症可刺激右膈神经末梢，膈神经是由第3～5颈神经组成，主要是第4颈神经，第4颈神经还分出皮支，分布于肩部皮肤。故可出现右肩部皮肤牵涉性疼痛感觉。右肩疼痛伴原发病的症状如右上腹疼痛，阵发性加剧，恶心呕吐，发热等。体温升高，黄疸，肝区叩击痛，墨菲氏征阳性。血常规、生化、B超、上腹部CT二、内脏源性肩痛内源性肩痛肩前侧疼痛肩袖损伤（肩胛下肌）肱二头肌长头肌腱炎（滑脱）喙突炎一、软组织损伤内源性肩痛肩外侧疼痛肩峰下滑囊炎钙化性冈上肌腱炎肩峰下撞击综合征一、软组织损伤内源性肩痛肩后侧疼痛肩袖损伤（岗下肌、小圆肌）肩胛上神经卡压（压痛点在肩胛切迹处，肩外展、外旋肌力减弱；冈上肌、冈下肌萎缩，特别是冈下肌萎缩）四边孔综合征（四边孔处的局限压痛，肩外侧的麻木以及肩外展无力或受限）一、软组织损伤内源性肩痛肌骨超声：使用高频超声（3~17Hz）诊断人体软组织和骨骼的病变并在其引导下实施实时治疗。现代技术的发展使超声可以分辨毫米级以下的组织，在很多情况下优于核磁共振检查。核磁共振只能提供肌肉、韧带、肌腱、滑囊、骨骼等的静态图像。高分辨率的超声可以提供肌腱、韧带、肌肉、神经、关节囊等相关组织清晰的超声下解剖图像，进而医生可以用超声诊断出肌腱炎症、韧带撕裂、神经卡压、肌肉损伤和关节肿胀等，还可以实施超声引导下的实时治疗。肌骨超声与其他影像学检查相比，有其独特的优势：对软组织有高分辨率的显像；可以进行实时显像；可以对解剖结构进行动态检查；金属植入物对其影响较小；便携、价格便宜、无放射性等，特别适合于妇女和儿童，可进行引导下治疗，没有明显的禁忌证。当然，这项检查也有其不足之处，例如，视野的限制，穿透性不足，对关节内部结构探查受限，对骨关节疾病的诊断不够精确等。另外，其对操作者依赖大（互动）一、软组织损伤内源性肩痛一、软组织损伤内源性肩痛粘连性肩关节囊炎肩关节疼痛，昼轻夜重，伴功能障碍肩关节广泛压痛，各方向活动均可受限，以外展、上举、内旋外旋更为明显，“扛肩”现象，晚期三角肌可发生废用性肌萎缩X线、MRI二、关节炎症内源性肩痛肩锁关节炎肩锁关节处局部肿痛，肩关节上举150°以上或极度被动内收可加剧。肩锁关节处肿胀、压痛明显，肩关节上举、水平内收受限。X线、MRI二、关节炎症内源性肩痛化脓性肩关节炎发热，肩关节肿痛，伴功能障碍体温升高、肩关节弥漫性肿胀，广泛压痛，各方向活动均可受限。血常规、血沉、C-反应蛋白、X线、MRI二、关节炎症内源性肩痛化脓性肩关节炎二、关节炎症内源性肩痛化脓性肩关节炎二、关节炎症内源性肩痛盂肱关节骨关节炎受寒、过度运动史，肩关节酸痛不适肩关节活动基本正常，肩部广泛性轻压痛，余无明显阳性体征。X线、MRI二、关节炎症内源性肩痛肱骨外科颈骨折锁骨骨折肩峰骨折（疼痛、肿胀、功能障碍、畸形及骨擦音等）肱骨前脱位（关节疼痛与肿胀、畸形、弹性固定及关节窝空虚）X线、CT三、骨折/脱位内源性肩痛四、肿瘤/结核肩关节疼痛呈持续性，夜间疼痛明显，进行性加剧，可伴活动不利或活动受限。或有全身性症状。肩部可触及肿块，压痛明显，叩击痛阳性血常规、生化、肿瘤标志物、X线、CT、MRI病理检查内源性肩痛四、肿瘤/结核内源性肩痛四、肿瘤/结核内源性肩痛四、肿瘤/结核总结：详询病史仔细的体检（叩诊是重点）必要的辅助检查绷紧一颗怀疑的心向大家学习、共同进步谢谢大家