各项护理操作流程(1)

备用床和卧床病人更换床单（一）评估与观察要点1.评估患者病情，意识状态，合作程度，自理程度，皮肤情况，管路情况。2.评估床单位安全，方便，整洁程度。（二）操作要点1．备用床和暂空床(1)移开床旁桌椅于适宜位置，将铺床用物放予床旁椅上。(2)从床头至床尾铺平床褥后，铺上床单或床罩。(3)将棉胎或毛毯套入被套内。(4-)两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐。(5)暂空床的盖被上端内折1／4，再扇形三折于床尾并使之平齐。(6)套枕套，将枕头平放于床头正中。(7)移回床旁桌、椅。(8)处理用物。2．卧床患者更换被单(1)与患者沟通，取得配合。(2)移开床旁桌、椅。(3)将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧。(4)松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整理近侧床褥；依次铺近侧各层床单。(5)将患者及枕头移至近侧，患者侧卧。(6)松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单。(7)患者平卧，更换清洁被套及枕套。(8)移回床旁桌、椅。(9)根据病情协助患者取舒适体位。(10)处理用物。（三）指导要点1.告知患者床单位管理的目的及配合方法。2．指导患者及家属正确使用床单位辅助设施。（四）注意事项1．评估操作难易程度，运用人体力学原理，防止职业损伤。2.操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况、注意保暖、保护患者隐私，避免牵拉管路。3.操作中合理使用床档保护患者，避免坠床。4.使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤。5.避免在室内同时进行无菌操作。口腔护理（一）评估和观察要点1.评估患者的病情、意识、配合程度。2.观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。（二）操作要点1.核对患者，向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项，准备用物。2.选择口腔护理液，必要时遵医嘱准备药物，3．协助患者取舒适恰当的体位。4．颌下垫治疗巾，放置弯盘。5．擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱处理口腔黏膜异常。6．操作前后认真清点棉球，温水漱口。7．协助患者恢复舒适体位，处理用物。（三）指导要点1．告知患者口腔护理的目的和配合方法。2．指导患者正确的漱口方法。（四）注意事项1．操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。2．昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。3.有活动义齿的患者应协助清洗义齿。4．使用开口器时从磨牙处放人。鼻饲（一）评估和观察要点1.评估患者病情、意识状态，营养状态、合作程度。2.评估管饲通路情况（具体深度、确认胃管在胃内的方法：1.接注射器抽吸，有胃液被抽出。2.将胃管末端放入盛水的碗内，无气体逸出。3.置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气，能听到气过水声。），有无误吸风险。3.观察营养液输注中、输注后的反应。（二）操作要点（规范）1．核对患者，准备营养液，温度以接近正常体温为宜（38～400）C，每次鼻饲量＜200ml）。2.病情允许，协助患者取半卧位。3.输注前，检查并确认喂养管（具体深度，成人在45-55cm，儿童18-22cm）位置，抽吸并估计胃内残留（＜150ml），如有异常及时报告。4.输注前、后用约30ml温水冲洗鼻饲管。5.输注速度均匀。6.输注完毕后包裹、固定喂养管。7.观察并记录输注量以及输注中、输注后的反应。8．病情允许者输注后30min保持半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作。（三）指导要点（健康指导）1.携带喂养管出院的患者，告知患者及家属妥善固定喂养管，输注营养液或特殊用药前后，应用温开水冲洗喂养管。2.告知患者喂养管应定期更换。（四）注意事项（健康指导）1.营养液现配现用，粉剂应搅拌均，配制后的营养液放置在冰箱冷藏，24h内用完。温度以接近正常体温为宜（38～400）C，每次鼻饲量＜200ml，间隔时间不得少于2h。鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。2.长期留置鼻饲者，每天用油膏涂拭鼻腔粘膜，轻轻转动鼻饲管，每天进行口腔护理bid；定期更换胃管普通管一周更换一次，硅胶管每月更换一次，更换胃管时应于当晚最后一次注食后拔出，翌日晨从另一侧鼻孔插入胃管，并做好包括插管时间、插管深度、插管者姓名等标识。3．鼻饲前后用约30ml温水冲洗喂养管，药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管。避免空气入胃，引起胀气。4.病情允许者输注后30min保持半卧位，避免搬动患者或可能引起误吸的操作。6.注意妥善固定、放置恰当。鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当通知医生减量或者暂停鼻饲。体温测量（一）评估和观察要点1．评估患者病情、意识及合作程度。2．评估测量部位和皮肤状况。3．观察患者发热状况，判断热型。（二）操作要点1．根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）。2．腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤,lOmin后取二读数。3．口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸．3min后取出读数。4．直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3-4cm,3min后取出读数。（三）指导要点1．告知患者测量体温的必要性和配合方法。2．告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。3．指导患者处理体温计意外损坏后，防止汞中毒的方法。4．指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸（四）注意事项1．婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时，护士不宜离开。2．婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。3．进食，吸烟，面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。4．腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；沐浴后需等待20min后再测腋下温度。5．腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。6．体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。脉搏、呼吸测量（一）评估和观察要点1．评估患者病情、意识及合作程度。2．了解患者用药情况。（二）操作要点1．用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。2．脉率异常应测量1min;如发现患者有心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量心率和脉率。3．保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起伏，计数呼吸频次。4.危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数1min棉絮被吹动的次数。（三）指导要点告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息15～20min后再测量。（四）注意辜项1．当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率1min代替。2.偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。3．除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。4.测量呼吸时宜取仰卧位。5．不可用拇指诊脉。血压测量（一）评估和观察要点1．评估患者病情、体位及合作程度2．评估患者基础血压、治疗用药情况，观察患者血压变化。（二）操作要点1．取舒适卧位，协助患者露出手臂并伸直，排尽袖带内空气，袖带缠于上臂，下缘距肘窝2—3cm，松紧以放进一指为宜。2．测量血压(1)使用台式血压计测量时，使水银柱“o”点与肱动脉、心脏处于同一水平，将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处固定，充气至动脉搏动音消失，再加压使压力升高20～30mmHg(2.6～4kPa)，缓慢放气，测得血压数值并记录。(2)使用监测仪时，根据患者病情设置血压监测模式、间隔时间、报警上下限，监测立压值并记录。（三）指导要点1．告知患者无创血压测量的目的、意义、注意事项及配合方法。2．指导患者居家自我监测血压的方法，药物的作用和副作用。（四）注意事项1．血压监测应在患者平静时进行，遵循四定的原则：定时间、定体位、定部位、定血压计。2．测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时平腋中线，坐位时平第四肋c3．偏瘫患者选择健侧上臂测量。4．测量前需检查血压计的有效性，定期检测、校对血压计。5．如发现血压听不清或异常时，应重测；先驱净袖带内空气，使汞柱降至“o”，稍息片刻再行测量．必要时做对照复查。皮内注射（一）评估和观察要点1．评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。2．了解患者过敏史、用药史、不良反应史。3．评估注射部位的皮肤状况。4．了解用药反应及皮试结果。（二）操作要点1．核对药物和患者，协助患者采取适当体位，暴露注射部位。2．消毒皮肤。3．绷紧皮肤，注射器针头斜面向上与皮肤呈5°角刺入皮内，注入0.1ml药液，使局部呈半球状皮丘，皮肤变白并显露毛孔。4．迅速拔出针头，勿按压注射部位。5．对做皮试的患者，按规定时间由2名护士观察结果。（三）指导要点1．告知患者皮内注射的目的、方法及配合要点。2．告知患者出现任何不适，立即通知医护人员。（四）注意事项1．消毒皮肤时，避免反复用力涂擦局部皮肤，忌用含碘消毒剂。2．不应抽回血。3．判断、记录皮试结果，告知医生、患者及家属并标注。4．备好相应抢救药物与设备，及时处理过敏反应。5．特殊药物的皮试，按要求观察结果。肌内注射（一）评估和观察要点1．评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。2．了解过敏史、用药史。3．评估注射部位的皮肤和肌肉组织状况。4．了解用药效果及不良反应。（二）操作要点1．核对药物和患者，协助采取适当体位，暴露注射部位，注意保护患者隐私。2．消毒皮肤。3．一手绷紧皮肤，一手持注射器垂直快速刺人肌内。4．抽回血，如无回血，缓慢注入药液。5．快速拔针，轻压进针处片刻。（三）指导要点1．告知患者注射时配合事项，如侧卧位时上腿伸直、下腿稍弯曲，俯卧位时足尖相对、足跟分开。2．告知患者药物作用和注意事项。（四）注意事项1．遵医嘱及药品说明书使用药品。2．观察注射后疗效和不良反应。3．切勿将针头全部牵入，以防针梗从根部折断。4.2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，最好选择臀中肌和臀小肌注射。5.出现局部硬结，可采用热敷，理疗等方法。6.长期注射者，有计划地更换注射部位，并选择细长针头。皮下注射（一）评估和观察要点1．评估患者病情、意识状态、自理能力及合作程度。2．了应过敏史、用药史。3．评估注射部位皮肤和皮下组织状况。4．了解患者用药效果及不良反应。（二）操作要点1．核对药物和患者，协助患者采取适当体位，暴露注射部位。2．消毒皮肤。3.绷紧皮肤，注射器针头斜面向上与皮肤呈5°角刺入皮内，注入0.1ML药液，使局部呈半球状皮丘，皮肤变白并先露毛孔。4.迅速拔出针头，勿按压注射部位。5.对做皮试的患者，按规定时间有2名护士观察结果。（三）指导要点1.告知患者皮内注射的目的、方法及配合要点。2.告知患者出现任何不适，立即通知医护人员。（四）注意事项1.消毒皮肤时，避免反复用力涂擦局部皮肤，忌用含碘消毒剂。2.不应抽回血。3.判断、记录皮试结果，告知医生、患者及家属并注标。4.备好相应抢救药物与设备，及时处理过敏反应。5.特殊药物的皮试，按要求观察结果。静脉注射（一）评估和观察要点1．评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度、药物性质、用药史、过敏史等。2．评估穿刺部位的皮肤状况、静脉充盈度和管壁弹性。3．评估注射过程中局部组织有无肿胀。4．了解用药效果及不良反应。（二）操作要点1．核对药物和患者，取舒适体位，暴露注射部位。2．穿刺部位上方5～6cm适宜处扎止血带。3．消毒皮肤。4．一手绷紧皮肤，一手持注射器，针头与皮肤呈15°-30°角刺入静脉。5．见回血后，可再顺静脉进针少许，松开止血带后缓慢注入药液。6．拔针，轻压进针部位3～5min。【三）指导要点1．告知患者静脉注射的目的、方法，药物的作用和副作用及配合要点口。2．告知患者注射过程及注射后若有不适，及时通知护士。（四）注意事项1．选择粗直、弹性好、易于固定的静脉，避开关节和静脉瓣。2，推注刺激性药物时，须先用生理盐水引导穿刺。3．注射过程中，间断回抽血液，确保药液安全注入血管内。4。根据患者年龄、病情及药物性质以适当速度注入药物，推药