(7)BPSD及国际神经病理性疼痛指南进展-2

LOGO陆正齐中山大学附属三院神经病学科LOGOWhichofthefollowingisNOTapprovedforthetreatmentofBPSDindementiapatients?􀁺Memantine􀁺Rivastigmine􀁺Galantamine􀁺Donepezil􀁺RisperidoneLOGOWhichofthefollowingsymptomsorbehaviourscanbereducedsignificantlybyMemantineinbehaviourallydisturbedpopulation?􀁺Agitation􀁺Aggression􀁺Irritability􀁺Delusions􀁺AllLOGOAntipsychoticuseindementiapatientshavebeenassociatedwiththefollowing:A.IncreaseinmortalityB.IncreaseinsuiciderateC.IncreaseincerebrovascularadverseeventsD.A+BE.A+CLOGOBPSD-DefinitionBehavioral&PsychologicalSymptomsofDementia(BPSD):“Symptomsofdisturbedperception,thoughtcontent,mood,orbehaviorfrequentlyoccurringinpatientswithdementia”IPAConsensusConference,1996LOGOBehavioral:􀁺Aggression,violence􀁺Agitation􀁺Sleepdisturbance􀁺Inappropriateeatingbehavior􀁺Dis-inhibition􀁺Repetitivebehaviorandverbalization􀁺Wandering􀁺HoardingLOGOPsychologicalDelusion􀁺Hallucination􀁺Depression􀁺Anxiety􀁺Euphoria􀁺Labilemood􀁺Irritability􀁺Apathy/a-motivation􀁺Personalitychange􀁺Deliriumincludingsun-downing􀁺ReversalofcircadianrhythmLOGOEpidemiologyofBPSD1stexamination,64.3%had≥1BPSDsymptom􀁺Only8.5%remainedfreeofsymptomsin3years􀁺75%ofdementiapatientsbecomedepressed􀁺33%havepersecutoryideas􀁺20%haveaggressiveness􀁺15%havehallucinationDevanand,etal.ArchGenPsychiatry,54(3):257-263,1997Reisberg,etal.IntPsychogeriatr,8(Suppl3):301-308,1996LOGO案例男性/77岁退休工人与妻女共同生活LOGO首次到医院门诊(07年10月)居家，由妻子和保姆照料PHx:缺血性心脏病,深静脉血栓C/o认知衰退2001年以来记忆力差前列腺癌后电切短时记忆差MMSE(5月7号)=12/30:人格改变,易激惹定向力障碍\幻觉私家精神科咨询并开药艾斯能(卡巴拉汀)–依从性差LOGO诊断VaD可能(中度)+显著血管性危险因素BPSD诊疗计划:血液检查脑CT检查后来证明有多个腔隙性脑梗再次使用起始剂量1.5mgBD艾斯能（卡巴拉汀）用氟哌啶醇0.5mgBD治疗BPSDLOGO临床进展:08年2月卡巴拉汀加量至6mgBD加用阿司匹林MMSE重测=14/30行为症状：尽管使用氟哌啶醇，仍存在下列症状脱抑制情感爆发需要提醒才去洗澡幻觉,妄想照料者还有能力照料LOGO临床随访08年10月-12月有些症状得到改善但出现更多的BPSD夜间吵闹游荡“玩”大便骚扰他的妻子(也在OAH)药物治疗：晚上加1mg的氯羟安定(劳拉西泮)LOGO临床随访09年4月**在OAH中有显著的BPSD症状游荡玩大便攻击哭泣脱衣服很少有语言交流OAH的工作人员和他的女儿都非常紧张药物治疗+美金刚5mgbd卡巴拉汀,阿司匹林,左旋多巴,劳拉西泮(??再尝试神经阻滞剂)LOGO临床随访09年5月因为摔倒而停用lora仍有些BPSD症状夜间吵闹++(停用劳拉西泮之后)攻击药物+可待因+佐匹克隆复习病例美金刚加量至10mgbd停用可待因不用抗精神病药LOGO临床随访09年6月BPSD症状得到控制几乎不“玩”大便仍不愿用餐巾夜间游荡女儿和工作人员减轻了些压力LOGO临床随访09年8月BPSD症状得到很好的控制更精神了卡巴拉汀6mgBD美金刚10mgBD晚上佐匹克隆7.5mgprn阿司匹林80mgOM仍易流眼泪和失眠+晚上加10mg艾司西酞普兰LOGO满意的结果…LOGO痴呆-药物治疗LOGO胆碱酯酶抑制剂1事实证明有助于改善轻度至中度痴呆患者的认知功能人们会把一次性的认知改善认为是症状改善潜在疾病还在以相同的速度进展AD被认为是改善最多的疾病VD,PDD,DLB–很少~50%的患者没有获益认知有中度和少量改善但是,会转化为日常功能显著改善，并减轻照料者负担LOGO胆碱酯酶抑制剂2现有3种胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐(安理申)每日5mg至每日10mg加兰他敏(力益临)4mgBD至8mgBD–PRC(每日)卡巴拉汀(艾斯能)1.5mgBD至6mgBD几乎没有头对头比较研究效果可能相似SE:恶心，呕吐，腹泻，厌食，心动过缓，晕厥，失眠，抑郁加重等症状LOGO美金刚–新品种美金刚针对神经递质谷氨酸美金刚与安慰剂相比，在对AD患者的认知测评，功能和行为测评上有改善作用已被批准:用于治疗中至重度ADLOGOBPSD的管理非药物药物LOGOBPSD的非药物管理非药物治疗应当在药物治疗开始之前，尽可能恰当地用在每个BPSD病例上可能的策略：照料干预环境干预行为干预有意义的活动辅助疗法LOGO乙酰胆碱酯酶抑制剂用于治疗BPSD减轻神经精神症状，特别是淡漠和幻视多奈哌齐(5-10mg/d)卡巴拉汀(3-12mg/d)NPI得分↓19.5(妄想，抑郁，冷漠，脱抑制，易激惹，异常活动，睡眠)加兰他敏(8-24mg/d)NPI得分升高LOGO美金刚为痴呆患者BPSD医学管理提供了一项重要的治疗选择美金刚显著减少令人困扰的行为问题例如激越/攻击，易激惹和妄想美金刚延缓AD患者激越/攻击的出现美金刚对那些有行为问题患者特别有效:改善行为症状对患者的认知，功能和各领域均有治疗作用LOGO国际神经病理性疼痛指南新进展Topics1EFNS关于神经病理性疼痛药物治疗的指南（2006）2IASPNeuPSIG及协会推出的关于神经病理性疼痛药物治疗的专家共识(2007)3英国NICE指南(2010)EFNS指南(2006)指南制定的方法2指南制定的背景与目标13EFNS指南的NeP药物治疗推荐EFNS指南的解读4EFNS指南（2006）制定的背景已有发表的关于NeP的RCT研究、系统评价或Meta分析；但尚未有关于NeP治疗的指南或专家共识已报道的RCT研究是以疾病类型进行的，主要是PHN、PPN（以PDN为主），而关于TN、CP的RCT研究报道相对较少欧洲神经学会联盟2006IF2.437通过检索Cochrane图书馆的中心数据库获得高水平的临床研究通过Medline和其他电子数据库Meta分析、综述及其他临床研究中的相关参考文献通过医药公司获得尚未发表临床研究数据根据神经病理性疼痛的疾病类型分别作出药物治疗推荐，主要针对PPN、PHN、TN、CPEFNS指南（2006）制定的方法32EFNS：普瑞巴林是PHN,PPN，中枢性疼痛一线用药之一欧洲神经学会联盟2006EFNS-EuropeanFederationofNeurologicalSocieties-2006指南EFNS指南特点–将证据进行级别分类–将神经病理性疼痛主要划分为四类，并分别推荐治疗药物痛性多发性神经病(PPN)（包括痛性糖尿病周围神经病变,DPN）疱疹后神经痛(PHN)三叉神经痛(TN)中枢性神经病理性疼痛(CP)AttalN,CruccuG,HaanpääM,etal,fortheEFNSTaskForce.EFNSguidelinesonpharmacologicaltreatmentofneuropathicpain.EurJNeurol.2006;13:1153-1169.EFNS指南痛性多发性神经病(PPN)（包括痛性糖尿病周围神经病变,DPN）一线推荐：加巴喷丁，普瑞巴林和TCAs二线/三线推荐：拉莫三嗪，阿片，SNRI和曲马多疱疹后神经痛(PHN)一线推荐：加巴喷丁，普瑞巴林，局部用利多卡因（局部疼痛用）和TCAs二线/三线推荐：辣椒素，阿片，曲马多和丙戊酸盐三叉神经痛(TN)一线推荐：卡马西平和奥卡西平二线/三线推荐：外科手术中枢性神经病理性疼痛(CP)一线推荐：阿米替林，加巴喷丁和普瑞巴林二线/三线推荐：大麻素类，拉莫三嗪和阿片类EFNS推荐NeP治疗的一线药物EFNS推荐普瑞巴林、加巴喷丁作为痛性多发性神经病（PPN）、PHN、CentralPain的一线用药之一卡马西平作为一线药物只被EFNS用于TNEFNS指南解读NeP的患者多伴有睡眠障碍、焦虑/抑郁状态，生活质量受到影响；因此评价药物疗效时，除了关注缓解疼痛的效果，还应该关注是否能改善患者睡眠、提高QoL大量临床研究结果证实：普瑞巴林、加巴喷丁可以提高QoL；改善疼痛相关睡眠障碍AttalN,etal.EurJNeurol.2006;13(11):1153-69.IASP专家共识(2007)专家共识的制定方法2专家共识的背景与目标13专家共识的NeP药物治疗推荐IASP专家共识的解读4IASP专家共识（2007）制定的背景2003年由RobertH.Dworkin等人发表了关于NeP的诊断及治疗的专家共识DworkinRH,etal.Advancesinneuropathicpain:diagnosis,mechanism,andtreatmentrecommendation.ArchNeurol2003;60:1524-34.2003年专家共识发表之后，出现了更多可应用的有效药物，e.g.2004年被FDA批准上市的普瑞巴林（pregabalin）IASP关于NeP药物治疗的专家共识(2007)RobertH.DworkinImmediatePastChairNeuropathicPainSIG,IASPRolf-DetlefTreedePresentChairNeuropathicPainSIG,IASPAug，2009由IASPNeuPSIG以及NeuPcommittee共同主办、赞助基于当时已发表的治疗指南、系统评价、Meta-分析、RCTs本专家共识已被美国疼痛学会，加拿大疼痛学会，芬兰疼痛学会，IASP成员拉丁美洲联合会和墨西哥疼痛学会的认同IASP专家共识（2007）制定的方法IASP专家共识（2007）关于神经病理性疼痛药物治疗流程的建议神经病理性疼痛药物治疗的流程明确神经病理性疼痛（NP）的诊断，评估疼痛的程度；如果诊断不明确，请参考疼痛专家或神经科专家的意见；明确和治疗NP的病因；如果不确定如