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当前位置:首页 > 商业/管理/HR > 资本运营 > 高血压、血脂异常患者应重视抗血小板治疗20101106
全面降低心血管风险重视抗血小板治疗——高血压、血脂异常患者应重视抗血小板治疗钱孝贤中山大学附属第三医院心内科中山大学附属第三医院目录高血压、血脂异常是致动脉粥样硬化的首要原因降压,调脂不能完全消除心脑血管事件风险重视抗血小板治疗,全面降低心血危险阿司匹林广泛适用于中高危心血管风险人群中山大学附属第三医院目录高血压、血脂异常是致动脉粥样硬化的首要原因降压,调脂不能完全消除心脑血管事件风险重视抗血小板治疗,全面降低心血危险阿司匹林广泛适用于中高危心血管风险人群高血压导致皮细胞功能障碍,为动脉粥样硬化的形成提供了土壤NEnglJMed2001;345:1337-40.中山大学附属第三医院血脂代谢异常,致使LDL-C贮积并诱导内皮细胞表达炎症受体NEnglJMed2005;352:1685-95中山大学附属第三医院内皮炎症继而导致血小板激活NEnglJMed2007;357:2482–2494中山大学附属第三医院血栓形成是动脉粥样硬化的最终表现无临床症状出现临床症状内皮功能障碍积极地重塑NEnglJMed2005;352:2524-33中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院目录高血压、血脂异常是致动脉粥样硬化的首要原因降压,调脂不能完全消除心脑血管事件风险重视抗血小板治疗,全面降低心血危险阿司匹林广泛适用于中高危心血管风险人群多种降压治疗均显著降低心脑血管事件发病风险1.501.251.000.750.500.251.501.251.000.750.500.25CCBvs.安慰剂ACEIvs.安慰剂ARBvs.安慰剂脑卒中主要心血管事件-10-8-6-4-2-10-8-6-4-2CCBvs.安慰剂ACEIvs.安慰剂ARBvs.安慰剂终点事件相对风险比(RR)终点事件相对风险比(RR)Lancet.2003;362:1527-35.共纳入29项研究,162,341例患者。其中ACEIvs安慰剂5项研究(25117例),CCBvs安慰剂4项研究(21982例),ARBvs安慰剂4项研究(16791例)收缩压差值(mmHg)收缩压差值(mmHg)中山大学附属第三医院他汀治疗降低心肌梗死风险23%全因死亡率心血管源性死亡主要心血管事件心肌梗死纳入研究(患者数)19项(n=63,899)18项(n=59,469)17项(n=53,371)17项(n=52,796)RR(95%CL)0.93(0.87-0.99)0.89(0.81-0.98)0.85(0.77-0.95)0.77(0.63-0.95)P值0.030.010.0040.01降低的风险(%)JAmCollCardiol.2008;52:1769-81.他汀降脂治疗一级预防研究荟萃分析降压至正常水平冠心病风险仍高于常人1.00.90.80.70246810121416182022无高血压的男性(n=6810)经治疗的高血压男性(n=686)P=0.0001随访时间(年)累积的冠心病生存率BMJ1998;317:167-71.本研究共纳入686例高血压患者,平均年龄47-55岁,与6810例非高血压患者进行比较。随访22-23年,主要终点是全因死亡率和特定原因死亡率。优化他汀治疗残留近70%心血管风险研究患者人数主要终点绝对事件比例(%)降低的RR(%)剩留风险(%)对照组他汀组一级预防WOSCOPS6,595非致死性心肌梗死或冠心病死亡7.95.53169AFCAPS/TexCAPS6,605主要冠脉事件5.53.53763CARDS2,838主要心血管事件9.05.83763AmJCardiol.2008;102[suppl]:1K-34K.WOSCOPS:西苏格兰冠心病预防研究;AFCAPS/TexCAPS:空军/德州冠状动脉粥样硬化预防研究;CARDS:阿托伐他汀糖尿病协作研究。大型前瞻性研究证实即使优化他汀治疗仍残存较高心血管风险联合降压、降脂治疗后50%的人群仍残留较高心脑血管风险Lancet2000;355:865-72Lancet2003;361:1149-58•N=100例•高危心血管风险的高血压患者•随访10年发生事件的人数(例)如何进一步降低这些人群的心脑血管风险?冠脉事件脑卒中中山大学附属第三医院目录高血压、血脂异常是致动脉粥样硬化的首要原因降压,调脂不能完全消除心脑血管事件风险重视抗血小板治疗,全面降低心血危险阿司匹林广泛适用于中高危心血管风险人群血小板活化是血栓形成的关键ExpOpinInvestDrugs.1997;6:1257–1267.中山大学附属第三医院阿司匹林通过抑制血小板聚集——“无血栓、无事件”NEnglJMed.2005;353:2372-2383.中山大学附属第三医院22,071名男性医师既往无心肌梗死、卒中、TIA病史随机化分组0随访期60.2月研究设计NEnglJMed1989,321:129-35阿司匹林组:n=11,037;325mg/次,1次/隔日安慰剂组:n=11,034;1次/隔日一级预防研究-内科医生健康研究Physicians’HealthStudy(PHS)试验药物包装中山大学附属第三医院Physicians’HealthStudy高质量的临床研究一项高质量、令人信服的大规模临床研究•研究对象全部为临床医生、用药依从性极高•随访率极高:事件随访率99.7%,死亡随访率100%威尼斯NEnglJMed1989,321:129-35希腊在世界每个角落,都随身携带、服用研究药物中山大学附属第三医院Physicians’HealthStudy阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险NEnglJMed1989,321:129-35首次心肌梗死44%首次致死性心肌梗死66%P0.00001P=0.007100200250心肌梗死病例数239139安慰剂组阿司匹林组102030致死性心肌梗死病例数2610安慰剂组阿司匹林组中山大学附属第三医院Physicians’HealthStudy小剂量阿司匹林安全性良好0.20.13534010203040出血性卒中胃肠道不良事件患者比率阿司匹林安慰剂P=NS%小剂量阿司匹林未增加出血性卒中危险以及胃肠道不良事件发生率NEnglJMed1989,321:129-35中山大学附属第三医院Women’sHealthStudy女性健康研究39876名健康女性10年冠心病风险2.5%阿司匹林组:n=19934;100mg/次,1次/隔日随机化分组0随访期10年NEnglJMed2005,352:1295安慰剂组:n=19942;1次/隔日证明阿司匹林对健康女性心脑血管事件一级预防有效的里程碑研究研究设计中山大学附属第三医院缺血性卒中危险24%(p=0.009)随访时间(年)缺血性卒中的累计发生率阿司匹林安慰剂0024680.010.02002468100.030.020.01阿司匹林安慰剂随访时间(年)主要心血管事件的累计发生率心肌梗死或心血管死亡危险9%(p=0.13)NEnglJMed2005,352:1295Women’sHealthStudy阿司匹林降低健康女性首次心肌梗死和卒中危险中山大学附属第三医院Women’sHealthStudy阿司匹林使老年女性双重获益*年龄65岁的健康女性NEnglJMed2005,352:1295首次心脑血管事件危险降低26%(p=0.008)心肌梗死危险降低34%(p=0.04)缺血性卒中危险降低30%(p=0.05)中山大学附属第三医院小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率Women’sHealthStudy小剂量阿司匹林安全性良好%NEnglJMed2005,352:129559.759.501020304050607080阿司匹林安慰剂P=NS患者比率0.30.200.10.20.30.40.50.60.70.8P=NS%患者比率出血性卒中胃肠道不良事件中山大学附属第三医院阿司匹林有效降低心脑血管事件发病风险事件数(%/年)每年发生事件数的比率阿司匹林:安慰剂组阿司匹林组对照组RR95%CLP值任意主要冠脉事件934(0.28)1115(0.34)0.820.75-0.900.00002任意严重血管事件1671(0.51)1883(0.57)0.880.82-0.940.0001Lancet2009;373:1849-60.2009ATT荟萃分析:囊括6个一级预防研究2009年ATT过对严重的血管事件(心肌梗死、卒中或血管性死亡)和严重的出血进行了荟萃分析,分别为6个一级预防试验(95000低危心血管风险,660000患者年,3554件严重的血管事件),比较了长期使用阿司匹林和对照组。中山大学附属第三医院各国指南一致推荐阿司匹林用于心脑血管疾病一级预防2009ESH欧洲高血压指南2010心血管疾病一级预防专家共识2009USPSTF指南全面降低心血管风险——降压、降脂、抗血小板治疗缺一不可抗血小板治疗降脂降压三者缺一不可中山大学附属第三医院中山大学附属第三医院目录高血压、血脂异常是致动脉粥样硬化的首要原因降压,调脂不能完全消除心脑血管事件风险重视抗血小板治疗,全面降低心血危险阿司匹林广泛适用于中高危心血管风险人群2010心血管一级预防中国专家共识建议下列髙危人群应用阿司匹林(75-100mg/d)进行一级预防高血压患者血压控制满意(<150/90mmHg),同时有下列情况之一者•年龄在50岁以上•具有靶器官损害•有糖尿病中华内科杂志,2010,49(2):1802型糖尿病患者40岁以上,或30岁以上同时具有下列因素之一有早发冠心病家族史(男<55岁、女<65岁);高血压;吸烟;血脂异常;蛋白尿建议下列髙危人群应用阿司匹林(75-100mg/d)进行一级预防2010心血管一级预防中国专家共识中华内科杂志,2010,49(2):18010年缺血性心血管病风险≥10%的人群或合并下述三项及以上危险因素者:血脂紊乱、吸烟、肥胖、≥50岁、早发心血管疾病家族史(男<55岁、女<65岁)建议下列髙危人群应用阿司匹林(75-100mg/d)进行一级预防2010心血管一级预防中国专家共识中华内科杂志,2010,49(2):180中山大学附属第三医院血脂异常患者适用人群中国成人血脂异常防治指南危险分层方案危险分层TC5.18~6.19mmol/L或LDL-C3.37~4.12mmol/LTC≥6.22mmol/L或LDL-C≥4.14mmol/L无高血压且其他危险因素数<3低危低危高血压或其他危险因素数≥1低危中危高血压且其他危险因素数≥3中危高危冠心病及其等危症高危高危中华心血管病杂志.2007:35(5):390-409.其他危险因素:(男性≥45岁,女性≥55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖、早发缺血性心血管病家族史高危患者启用低剂量阿司匹林;中危患者考虑低剂量阿司匹林预防中山大学附属第三医院阿司匹林用于一级预防获益远远大于风险绝对的差异/%年任意主要血管事件主要冠脉事件Lancet2009;373:1849-60.2009年ATT过对严重的血管事件(心肌梗死、卒中或血管性死亡)和严重的出血进行了荟萃分析,分别为6个一级预防试验(95000低危心血管风险,660000患者年,3554件严重的血管事件),16个二级预防试验(17000平均高危,43000患者年,3306件严重的血管事件),比较了长期使用阿司匹林和对照组。获益风险中山大学附属第三医院一级预防用药费效比阿司匹林最低InternationalJournalofTechnologyAssessmentinHealthCare(2007),23:1:71-79降压药、降脂药、阿司匹林用于一级预防费效比比较花费/挽救的无心血管疾病的生存年(欧元)一级预防用药人群:50岁以上,10年风险10%-20%的一级预防人群中山大学附属第三医院长期服用更多获益ArchInternMed.2007;167:562-572.服用阿司匹林的时间(年)不服用1-5年6-10年11-20年2
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