中国脑卒中康复治疗指南新

中国脑卒中康复治疗指南十一五课题组全国脑防办张通赵军邵舒霞制作前言脑卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。国外研究证明，按照规范的康复治疗指南进行康复，能明显提高脑卒中的康复水平和康复质量。跟西方国家相比，我们的康复水平还有较大差距，集中体现在康复治疗体系不健全和康复治疗方法的不规范和普及程度差等方面。脑卒中康复指南为康复治疗的实施和评价提供一个科学的证据基础，可以规范脑卒中的康复治疗，更有效地发挥康复疗效。改变目前我国脑卒中康复的无序状态，对指导和规范我国脑卒中的康复治疗，提高康复治疗水平，发展我国脑卒中康复事业有着重要的意义。说明推荐强度治疗措施的证据水平诊断措施的证据水平推荐强度：Ⅰ级基于A级证据或专家高度一致的共识（如不能做随机对照试验的情况）；Ⅱ级基于B级证据和专家共识；Ⅲ级基于C级证据和专家共识；Ⅳ级基于D级证据和专家共识。治疗措施的证据水平：A级多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；B级至少1个较高质量随机对照试验或设计良好的队列研究或病例对照研究；C级未随机分组但设计良好的对照试验；D级无同期对照的系列病例分析和专家意见。诊断措施的证据水平：A级多个或一个样本量足够的采用了金标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）；B级至少一个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）；C级回顾性、非盲法评价的对照研究；D级无对照的系列病例分析和专家意见。一、脑卒中康复的管理（一）脑卒中的康复体系（二）脑卒中康复的流程：1.脑卒中急性期的康复流程2.评定和检查（一）脑卒中的康复体系1、三级康复网（Ⅰ级推荐，A级证据）2、急性期康复（Ⅰ级推荐，D级证据）卒中单元（Ⅰ级推荐，A级证据）3、专门康复机构的康复①医院康复科康复（Ⅰ级推荐，A级证据）②专门的康复医院或中心（Ⅰ级推荐，D级证据）4、社区康复社区康复具有与医院康复相似的疗效，费用低等优点，发展社区康复是十分必要的。（Ⅰ级证据，A级推荐）（二）脑卒中康复的流程1、脑卒中急性期的康复流程①建议在发病/入院24小时内应用(NIHSS)评价卒中的缺损情况。（Ⅰ级推荐，A级证据）②建议入院后立即启动脑卒中2级预防，并预防并发症。（Ⅰ级推荐，A级证据）为保障获得最好的效果，患者都应当接受有经验的、多学科的康复小组的治疗，其治疗方案应当持续到患者出院后门诊治疗或社区康复。2评定和检查①建议临床人员应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况。（II级推荐，B级证据）②建议应由来自康复小组的专业临床人员进行正式的评价，评价可能的疗效，决定适当的护理水平，并制订治疗方案。（Ⅲ级推荐，C级证据）③建议评价结果和预期结果都应告知患者及其家庭成员/照顾者，获取家庭支持。（Ⅲ级推荐，C级证据）二、功能障碍和康复（一）运动功能障碍的康复（二）感觉障碍的康复（三）认知障碍的康复（四）卒中后情绪障碍的康复（五）言语和语言障碍（六）吞咽障碍（七）排泄障碍（八）心肺功能障碍（一）运动功能障碍的康复1、康复治疗开始时间2、康复治疗强度（①②）3、肌力训练（①②③）4、痉挛的防治（①②③④⑤⑥）5、康复训练方法（①②③④）6、强制性运动疗法（①②）7、减重步行训练（①②）8、运动再学习方案1、康复治疗开始时间建议尽可能早，病情稳定48h后。（I级推荐，A级证据）2、康复治疗强度①条件允许情况下，适当增加训练强度是有益的，如上肢功能训练。（Ⅱ级推荐，B级证据）②康复训练强度要考虑到病人的体力、耐力和心肺功能情况。（IV级推荐，D级证据）3、肌力训练建议遵循如下方法：①适当的渐进式抗阻训练进行肌力强化。（Ⅱ级推荐，B级证据）②肌电生物反馈疗法联合常规治疗。（Ⅱ级推荐，B级证据）③功能电刺激治疗。（I级推荐，A级证据）4、痉挛的防治①典型的阶梯式治疗方法。（Ⅰ级推荐，B级证据）②推荐痉挛和挛缩应通过抗痉挛肢位、关节活动度训练、伸展、夹板疗法或手术纠正等方法治疗。（Ⅱ级推荐，B级证据）③痉挛导致的疼痛、皮肤不卫生或者功能下降时，特别是全身性肌肉痉挛的病人，建议使用口服巴氯芬、替扎尼定、丹曲林等药物治疗。替扎尼定可应用于慢性期的卒中病人。（Ⅱ级推荐，B级证据）④在卒中的恢复期，不推荐使用安定或其它苯二氮卓类药物。（Ⅱ级推荐，B级证据）⑤对局部肌肉痉挛者，建议使用肉毒毒素治疗。（Ⅰ级推荐，A级证据）⑥可以试用鞘内注射巴氯芬（Ⅱ级推荐B级证据）或手术方法，例如选择性脊神经后根切断术。（Ⅲ级推荐,C级证据）5、康复训练方法①各种方法无明显优劣之分，PT治疗师可以根据各自掌握的理论体系实施康复治疗。（I级推荐，A级证据）②综合应用多种理论和技术来提高康复治疗效果。（II级推荐，B级证据）③推荐以具体任务为方向的训练手段提高实际的功能和能力。（II级推荐，B级证据）④功能电刺激和常规训练相结合可以改善上肢运动功能和步行能力。（II级推荐，B级证据）6、强制性运动疗法①符合CIMT基本标准的亚急性期和慢性期脑卒中偏瘫患者，病程3月，推荐使用标准的CIMT治疗。（I级推荐，A级证据）②在符合CIMT治疗原则的前提下，可以使用改良的CIMT治疗方案。（Ⅱ级推荐，B级证据）8、运动再学习方案有条件的机构可以在脑卒中早期阶段应用运动再学习方案来促进脑卒中后运动功能的恢复。（I级推荐，A级证据）7、减重步行训练①推荐减重步行训练用于脑卒中3个月后轻到中度步行障碍的病人，作为传统治疗的一个辅助方法。（I级推荐，A级证据）②脑卒中早期病情稳定，步行能力轻到中度障碍的病人，在严密观察的情况下，可以试用减重步行训练作为传统治疗的一个辅助方法。（III级推荐，C级证据）（二）感觉障碍的康复①感觉障碍患者可采用特定感觉训练和感觉关联性训练以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力。（Ⅲ级证据，D级推荐）②采用经皮电刺激联合常规治疗可能提高感觉障碍患者的感觉能力。（Ⅲ级证据，D级推荐）（三）认知障碍的康复①推荐应用简易精神状态检查MMSE、长谷川痴呆量表和韦氏成人智力量表进行认知功能评定。（Ⅱ级推荐，B级证据）②康复小组进行早期认知功能筛查十分必要。更加详细的评价将确定损害的类型，并且指导康复小组为患者提供最合适的康复方法。（I级推荐，D级证据）③推荐进行有针对性的认知康复训练，来全面提高认知功能。（I级推荐，D级证据）④推荐应用多奈哌齐等乙酰胆碱酯酶抑制剂来可改善认知功能和整个脑功能。（I级推荐，A级证据）（四）卒中后情绪障碍的康复①所有患者均应注意其卒中后情绪障碍。（I级推荐，D级证据）②目前不推荐常规使用药物防止卒中后抑郁。（Ⅱ级推荐，B级证据）③出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者的病人可以使用选择性5－羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁治疗或心理治疗。（I级推荐，A级证据）（五）言语和语言障碍1、失语①对卒中失语患者的干预措施可包括：对语音和语义障碍进行治疗。（II级推荐，C级证据）强制性疗法（II级推荐，B级证据）。②由SLP对所有存在长期交流障碍的卒中患者进行评价,治疗其遗留的交流困难。（Ⅰ级推荐，A级证据）③卒中后失语的患者可考虑参加小组治疗，并推荐由SLP教授康复小组和家属/陪护一些技巧，以增强失语患者的交流能力（II级推荐，C级证据）。④对失语症患者不推荐使用吡拉西坦（Ⅰ级推荐，A级证据），美金刚胺可促进失语的恢复，同时采用强制疗法效果更佳（II级推荐，B级证据）。2、构音障碍①可能有效的治疗方法包括：生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全，使用诸如降低语速、用力发音、手势语等方法（Ⅳ级推荐，D级证据）。②采用增强和代偿性交流系统对严重构音障碍患者的功能活动可能有益（Ⅳ级推荐，D级证据）。（六）吞咽障碍①标准的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能的专业人员进行（II级推荐，B级证据），应在一周内完成（III级推荐,D级证据）。②所有病人在入院后应尽早接受营养和水分的评估（II级推荐，B级证据）。③饮水试验应作为卒中患者误吸危险的筛选方法中的一部分（B级证据，II级推荐）。④有阳性临床检查的患者使用电视荧光镜吞咽检查（VFSS）（II级推荐，B级证据）。⑤所有病人应在吞咽评估之后方可给予食物改变和代偿性方法的建议（III级推荐,C级证据）。⑥不能经口维持足够的营养和水分者，应考虑肠内营养。需长期胃肠营养者（4周）给予PEG喂养（Ⅳ级推荐,D级证据）。⑦对吞咽障碍的患者可采用代偿方法，如调整体位、治疗性手法、食物调整和流质饮食等以保证安全的吞咽运动（Ⅳ级推荐,D级证据）。⑧经有经验临床医师的慎重考虑，可以应用“Shaker”疗法、热触觉刺激、神经肌肉电刺激等，并且要使用公认的参数（II级推荐,B级证据）。（七）排泄障碍①急性卒中病人评价膀胱功能（II级推荐，B级证据）。②在48小时内拔除弗雷氏尿管以避免增加尿道感染的危险性；如果仍在使用，推荐使用银合金涂层导尿管(Ⅱ级推荐，A级证据)，应尽早拔除（II级推荐，B级证据）。③推荐为尿便失禁的病人制定和执行的膀胱、肠道训练计划（III级推荐,C级证据）（八）心肺功能障碍①一旦患者下肢肌群具备足够的力量，康复训练应包括增强心血管适应性方面的训练。(Ⅱ级推荐，A级证据)②对卒中后呼吸睡眠暂停的患者推荐使用CPAP作为一线治疗方法(Ⅱ级推荐，A级证据)，对不愿意使用CPAP的患者可考虑使用口部装置或者调整体位（III级推荐,C级证据）。三、脑卒中后继发障碍的康复（一）下肢深静脉血栓和肺栓塞（二）骨质疏松（三）中枢性疼痛（四）肩痛（五）肩关节半脱位（六）肩手综合征（七）关节挛缩（八）压疮（一）下肢深静脉血栓和肺栓塞①使用抗血小板药物预防缺血性卒中患者DVT/PE的发生（I级推荐，A级证据）。②对有高度DVT/PE危险的特定患者以下干预方法可权衡利弊后谨慎应用：使用预防剂量的肝素或低分子肝素（Ⅱ级推荐，B级证据）和使用长及大腿的弹力袜（I级推荐，A级证据）。③建议所有患者一旦可能即可开始活动（Ⅳ级推荐，C级证据）。（二）骨质疏松①脑卒中患者定期进行骨密度测定对骨质疏松的预防及治疗有很大帮助（I级推荐，A级证据）。②预防及治疗建议用α-羟基维生素与钙制剂、四烯甲萘醌、异丙黄酮、羟乙基膦酸钠（II级推荐，B级证据）。③为预防因跌倒而造成的骨折，建议采取调整环境等防止跌倒的策略（II级推荐，B级证据）。（三）中枢性疼痛①使用0到10分量表法评价疼痛。（III级推荐,C级证据）②推荐进行全方位的疼痛管理，包括：可能的病因、疼痛的位置、性质、量、持续时间和强度；以及疼痛的加重或缓解因素。（II级推荐，B级证据）③小剂量的中枢性镇痛药，阿米替林、卡马西平、吗啡等，及抗痉挛药可能对神经性疼痛有帮助。（II级推荐，B级证据）（四）肩痛①预防卒中后肩痛采取以下措施：电刺激，以改善肩侧方旋转（II级推荐，B级证据）；肩良好姿势保持，软瘫期患者可使用肩吊带（III级推荐,C级证据）。②推荐避免高过头的滑轮样动作，这会导致不可控制的外展；治疗模式包括冰热刺激、软组织按摩和运动(Ⅳ级推荐,D级证据）。③训练通过牵拉和运动技术改善ROM，对于存在上肢痉挛的肩痛患者，A-型肉毒毒素应用可减轻肩痛（II级推荐，B级证据）。（五）肩关节半脱位①对于严重肌无力、有发展为肩关节半脱位危险的患者，联合应用电刺激优于单纯应用传统治疗(II级推荐，A级证据)。②对于已经发生肩关节半脱位的患者需使用牢固的支撑装置防止恶化(III级推荐，C级证据)。（六）肩手综合征①预防措施包括：限制过度被动活动；连续抬高患肢配合被动活动（Ⅳ级推荐,D级证据）。②对于肿胀肢体可采取：短期全剂量应用类固醇激素,并在几周内减量(III级推荐，C级证据)；合并应用神经肌肉电刺激运动较单纯抬高患肢有效(Ⅳ级推荐,D级证据)。③外用加压装置有利于减轻肢体末端肿胀(Ⅳ