赵霞哮喘中西医诊治20150629

儿童哮喘中西医诊治赵霞南京中医药大学二O一五年七月喘息综合症喘息是一症状并非疾病哮喘是喘息综合症的代表40%婴儿和儿童早期有反复喘息60%~70%在儿童中-后期缓解若8~14岁仍有症状个体-哮喘（英）Peat跟踪8~10岁，16.1%吸入组胺气道异常，2年后8.8%，12~14岁为6.3%，提示多数有喘息随年齡增大不一定发展成真正哮喘（澳）哮喘的定义GINA2012GINA2014哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病；具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史，伴有可变的呼气气流受限，呼吸道症状和强度可随时间而变化。支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、哮喘是由多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性,当接触多种刺激因素时,气道发生阻塞和气流受限,出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作或加剧,多数患者可经治疗缓解或自行缓解。3支气管哮喘的现狀2014年全球哮喘调查报告显示，哮喘患者可能已高达3亿3千4百万人近10~20年间各地哮喘患病率上升近1倍一项中国10个主要城市的调查显示：2010~2011间年儿童哮喘平均患病率为6.8%，相比1990年的0.91%和2000年的1.50%有大幅增长。90~20年美国哮喘医疗费从62~126.9亿美元上海90年患病率1.79%,20年4.52%,增加152%儿童哮喘脱课1010万天/年（全球）病因复杂，受遗传、环境、宿主的影响多基因遗传过敏体质atopy，家族史外因过敏原吸入、呼吸道感染、运动、药物、精神等因素哮喘患病率上升因素变应原暴露增加：尘螨、花粉、猫、狗、蟑螂、大豆、硬売果、乳品大气污染，被动吸烟呼吸道病毒感染-变性、坏死、脱落、N暴露卫生假说：生活水平提高，生活方式改变，免疫改变发病机制基本特征：气道高反应性基本病变：气道慢性（变应性）炎症免疫因素：神经精神因素：内分泌因素：环境因素：免疫性刺激：过敏原(变应原)非免疫性刺激：病毒感染、理化刺激多基因遗传因素：过敏体质(特应性(atopy)家族史+过敏史(鼻炎、湿疹)病因过敏原激发后出现的即刻与迟发反应早期：晚期：水肿支气管痉挛分泌物↑炎症FEV11秒用力呼气容积12345678910h病理学★肉眼：肺气肿，气道黏液栓。★镜下：黏膜水肿，血管扩张，管壁嗜酸粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润，黏液栓形成。气道重塑：基底膜与平滑肌增生、肥厚，杯状细胞增加，腺体增生，管腔狭窄。临床表现★诱因：婴幼儿→呼吸道病毒或支原体感染年长儿→过敏原(尘螨、动物毛屑、花粉、豚草、鸭茅草、杉树花、真菌、粉尘、气体)、运动或过度通气、阿司匹林、情绪激动等。★分期：先兆期（及时发现）；痉咳期（及时用药）；喘息期（积极治疗）；加重期（哮喘持续状态）★典型症状：咳嗽，气喘，胸闷，呼气性呼吸困难，哮吼声，烦躁，被迫坐位，反复发作并在夜间加重。严重者挣扎→软弱，紫绀，呼吸衰竭。★★体征：不发作时无体征，发作时胸廓前后径增加，呈吸气状，三凹征(+)，叩诊过清音，听诊两肺满布哮鸣音，呼气延长，可有不固定的大中水泡音，严重者气道阻塞，无哮鸣音，两肺呼吸音明显减弱或消失→闭锁肺(silentlung)★长期反复发作者：桶状胸、营养障碍，消瘦，生长发育落后。辅助检查1.胸部X线：发作时肺气肿，可有支气管周围炎、肺不张。2.血液检查：嗜酸粒细胞计数＞300×106/L血清特异性IgE↑血气分析PaO2↓PaCO2↑pH↓发作期CD4+/CD8+↑间歇期CD4+/CD8+↓3.过敏原试验：查常见过敏原。4.肺功能测定：5岁以上可查。▲FEV1/FVC(用力肺活量)：哮喘儿童＜75%▲呼气峰流速值(PEFR)：24h变异率＞20%两肺哮鸣音过敏史排除其他疾病反复发作性咳喘诊断▼1992年全国儿科哮喘协作组制定儿童哮喘诊断标准▼1998年全国儿科哮喘协作组制定儿童支气管哮喘防治常规（试行）▼2002年的《全球哮喘防治创议》（GINA）▼2003年中华医学会儿科学分会呼吸学组修订的《儿童支气管哮喘防治常规》（试行）▼2006年的《全球哮喘防治创议》（GINA）▼2008年中华医学会儿科学分会呼吸学组修订的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》2010、2012、2014年的《全球哮喘防治创议》（GINA）儿童哮喘西医诊断的演变不同点＊1992年及1998年——婴幼儿哮喘（计分法为主，并提出对疑似病例的处理方法）、3岁以上儿童哮喘及咳嗽变异型哮喘＊2003年——儿童哮喘及咳嗽变异型哮喘＊2006年——5岁及5岁以下儿童及大儿童哮喘的诊断标准，侧重于小儿喘息的分类＊2008年——不同年龄段的儿童哮喘更为详细的诊断方法；将“支气管舒张剂有显著疗效”换为表达更准确的“抗哮喘治疗有效或自行缓解”；提出了哮喘预测指数；并明确指出小儿哮喘的3个分期17哮喘预测指数AsthmaPredictionIndex,API3岁及以下儿童，一年内喘息发作≥4次阳性=符合一项主要指标或两项次要指标主要指标次要指标1.父母有哮喘病史1.有食物变应原致敏的依据2.经医生诊断为特应性皮炎2.外周血嗜酸性细胞数≥4%3.有吸入变应原致敏的依据3.与感冒无关的喘息阳性：预计6-13岁时哮喘的发生危险度呈4倍升高阴性：95%的API阴性儿童长大后未发作为哮喘哮喘的类型过敏性哮喘非过敏性哮喘迟发型哮喘伴有固定气流受限的哮喘伴有肥胖的哮喘18哮喘分期哮喘可分为三期：急性发作期：指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重慢性持续期：指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状临床缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上哮喘管理的长期目标GINA2012GINA2014达到症状的良好控制水平，并维持正常活动状态将未来急性发作、固定性气流受限和副反应的风险降至最低达到并维持症状控制维持正常活动水平，包括运动维持肺功能尽可能接近正常水平预防哮喘急性发作避免哮喘治疗药物的不良反应预防哮喘导致的死亡20基于控制的哮喘管理循环评估监测治疗反应调整治疗21•诊断•症状控制和风险因素（包括肺功能）•吸入技术和依从性•患者偏好•哮喘治疗药物•非药物治疗策略•治疗可变的危险因素•症状•急性发作•副反应•患者舒适度•肺功能•患儿及家长的教育•指导正确使用吸入装置，鼓励维持良好的治疗依从性•症状监测•制定哮喘行动计划哮喘的药物治疗及管理策略哮喘治疗药物类型附加治疗缓解药物哮喘控制药物哮喘控制药物起始治疗的重要性：•早期开始低剂量ICS治疗与症状出现2-4年后再行治疗相比，可更好的改善肺功能。•已经出现严重哮喘急性发作后，未行ICS治疗的患者与已经开始ICS治疗的患者相比，远期肺功能减低的程度和风险更大。•对于过敏性哮喘的患儿，早期治疗并消除过敏原暴露可更有利于改善远期预后。哮喘控制的分级治疗方案23第一级第二级第三级第四级第五级优选控制治疗方案低剂量ICS低剂量ICS/LABA中/高剂量ICS/LABA考虑辅助治疗如抗IgE其他治疗方案考虑低剂量ICS治疗白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱中/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱）高剂量ICS+LTRA（或+茶碱）加入低剂量OCS缓解药物按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗ICS：吸入型糖皮质激素；LTRA：白三烯受体拮抗剂；LABA：长效β2受体激动剂；SABA:短效β2受体激动剂；OCS：口服糖皮质激素吸入型糖皮质激素每日剂量2412岁及12岁以上儿童药物每日剂量（ug）低剂量中剂量高剂量儿丙酸倍氯米松（CFC）200-500＞500-1000＞1000儿丙酸倍氯米松（HFA）100-200＞200-400＞400布地奈德（DPI）200-400＞400-800＞800环索奈德（HFA）80-160＞160-320＞320丙酸氟替卡松（DPI）100-250＞250-500＞500丙酸氟替卡松（HFA）100-250＞250-500＞500糠酸莫米松110-220＞220-440＞440曲安奈德400-1000＞1000-2000＞2000吸入型糖皮质激素每日剂量256-11岁儿童药物每日剂量（ug）低剂量中剂量高剂量儿丙酸倍氯米松（CFC）100-200＞200-400＞400儿丙酸倍氯米松（HFA）50-100＞100-200＞200布地奈德（DPI）100-200＞200-400＞400布地奈德（nebules）200-500＞500-1000＞1000环索奈德（HFA）80＞80-160＞160丙酸氟替卡松（DPI）100-200＞200-400＞400丙酸氟替卡松（HFA）100-200＞200-500＞500糠酸莫米松110≥220-＜440≥440曲安奈德400-800＞800-1200＞1200哮喘管理的非药物性干预26哮喘急性发作的常用药物27吸入型SABA吸入型糖皮质激素ICS/LABA联合制剂白三烯受体拮抗剂口服糖皮质激素哮喘的中医病因病机为什么素体肺脾肾不足会导致体内痰饮留伏？1素体的含义2肺脾肾三脏的功能及与人体水液代谢的关系痰之本水也，源于肾；痰之动湿也，主于脾；痰之末肺也，贮于肺。3外易冒风邪、内易生伏痰，风痰内舍留恋，成为哮喘反复发作的病理基础。外因作用于内因如何引发哮喘？1感受外邪致肺失宣肃，肺气上逆引内体内的伏痰;2接触异物，致气机逆乱，触动体内的伏痰;3痰随气升，气因痰阻，痰气交阻于气道，喉中哮鸣有声，哮喘发作。哮喘反复发作，缠绵难愈的原因素体难调伏痰难去发物难明外邪难防哮喘的治疗发作期辨寒热寒哮多还是热哮多？寒热表现不明显，可按寒哮论治选方小青龙汤射干麻黄汤常用药常用麻黄、杏仁细辛、半夏白芥子、苏子、莱菔子、车前子赤芍、白芍五味子、钩藤制僵蚕、广地龙、全蝎、蜈蚣缓解期治疗辨脏腑肺、脾、肾辨气阴阳寒热不显按气虚论治，重点是肺脾气虚兼顾肾选方人参五味子汤合玉屏风散六味地黄丸常用药太子参、黄芪五味子、白芍、辛夷、防风茯苓、白术、焦楂曲、炒莱菔子陈皮、法半夏化痰止咳煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、碧桃干冬虫夏草蛤蚧其他疗法穴位贴敷38谢谢大家!