内分泌诊疗常规

1内分泌科一、糖尿病分型：1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病检查1常规检查：血常规＋血型尿常规便常规＋潜血肝炎病毒相关检查肝功、肾功、血脂、血糖（空腹及餐后、睡前），心肌酶谱、ECG胸部CRPDE(结构+功能)肝胆脾B超或彩超2糖尿病确诊实验（糖尿病诊断已明确者，不必做此项检查。）（1）OGTT试验：方法空服时抽血测血糖，之后口服葡萄糖粉75克（加300毫升水）或50%葡萄糖注射液150毫升（7支半），服糖后2小时抽血测血糖（注意血糖标本尽快送检，以免血糖被红细胞消耗出现假象低值）。（2）空腹血糖及餐后（2两饭）2小时血糖（3）以上两者任选其一3胰岛功能检查(１)糖化血红蛋白HbA1C(２)简易胰岛功能检测：空腹及餐后1小时、2小时血糖、胰岛素(正在使用胰岛素者检测C肽)(３)经典胰岛功能检测：胰岛素或C肽胰岛素释放试验方法：与OGTT试验相同，空服时抽血测血糖，之后口服葡萄糖粉75克（加水300毫升）或50%葡萄糖注射液150毫升（7支半），服糖后半小时，1小时，2小时，3小时分别抽血测血糖及胰岛素或C肽。除开血糖化验单外，还要开胰岛素或C肽化验单（共10张或15张化验单）请注意:1、患者近期空腹血糖控制在8mmol/l以内（如果空腹血糖在8mmol/l以上，等血糖控制于8mmol/l以内达5天之后做此检查，可以消除高血糖毒性对胰岛功能的影响，反映患者真正的胰岛功能）2、应用胰岛素治疗的患者选择C肽释放试验,其他患者可选择胰岛素释放试验4糖尿病分型（区别1型和2型）检查：胰岛自身抗体（三项）5关于糖尿病微血管并发症１眼：请眼科会诊，检查眼底，必要时眼底荧光造影或激光治疗。２肾：尿微量白蛋白；24小时尿蛋白定量；双肾、输尿管、膀胱彩超；肾图2３神经、血管：肌电图；神经传导速度6足：根据需要摄病变部位X光片，了解有无骨坏死7关于糖尿病大血管并发症1心血管病变:除定期检查心电图外，要检查心脏PDE（结构和功能），必要时24小时动态心电图、心脏ECT、冠脉造影及相关检查治疗。2脑血管病变：依病情需要做脑CT、脑MRI、脑血流图3肾动脉或其他动脉、静脉病变：依病情需要做动脉彩超或动脉造影8关于急性并发症（如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷）如果病人合并急性并发症，要检查尿酮体、血乳酸、血气分析、血渗透压等检查。如果病人合并感染，必须做相关病原体的检查。例如：细菌培养（痰、尿、便、脓汁）及药物敏感试验。如果合并肿瘤，必须做相关检查。例如B超、CT、MRI、核素扫描等。诊断诊断标准时有变动，1999年WHO专家委员会报告的标准；以下条件之一：1、糖尿病症状（三多一少）+任意时间血糖≥11.1mmol/l2、糖尿病症状（三多一少）+空腹血糖≥7.0mmol/l3、糖尿病症状（三多一少）+OGTT2小时血糖≥11.1mmol/l4、无糖尿病症状+2次血糖值异常（任意时间血糖≥11.1mmol/l或空腹血糖≥7.0mmol/l或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/l）鉴别诊断1、肾性糖尿：血糖正常但尿糖阳性。某种原因（如妊娠、家族遗传）导致的肾糖阈降低。2、尿崩症：多尿多饮，低比重尿，由于抗利尿激素分泌减少或作用不足。3、其他原因导致的一过性糖耐量减退或血糖升高，如胃空肠吻合术后、急性应激状态等。治疗饮食治疗1总热量的制定：理想体重（公斤）=身高（厘米）-105体力活动量：休息（25-30千卡/kg）；轻体力（30-35千卡/kg）；中等体力（35-40千卡/kg）；重体力（40千卡以上/kg）2按上述医嘱填写饮食通知单，表明总热量卡数；蛋白质、脂肪、碳水化合物的克数及热量分配方案交给配餐员转送营养师。药物治疗：（1）控制血糖如果病人空腹血糖≤8mmol/l；餐后血糖≤10mmol/l；HbA1C≤8％，可以先用口服药物3治疗。根据病人的现有的胰岛功能及胰岛素抵抗的程度及并发症是否存在，酌情选用：1、促胰岛素分泌剂：磺脲类药物（格列本脲、格列美脲、格列喹酮、格列吡嗪、瑞格列奈、那格列奈）；2、双胍类药物（二甲双胍）3、糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）4、胰岛素增敏剂（罗格列酮、吡格列酮）。注意：病人有严重的肝肾功能障碍时，或伴有酮症，即便血糖未达到使用胰岛素的标准也应该停用口服药物而使用胰岛素。如果病人空腹血糖≥8mmol/l；餐后血糖≥10mmol/l；HbA1C≥8％，可选用胰岛素制剂，依病情选用速效胰岛素或中效胰岛素或预混胰岛素制剂。使用胰岛素的同时，也可以酌情加用双胍类药物（二甲双胍）或糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）或胰岛素增敏剂（罗格列酮、吡格列酮）。（2）控制并发症根据病人并发症的程度和种类，酌情使用相关的治疗药物。如针对冠心病的扩冠药物；针对高血压的降压治疗；针对糖尿病肾病的相关药物；针对血脂异常的调脂治疗；针对神经病变使用维生素类及改善微循环药物。（3）控制伴发病变根据病人的伴发疾病进行相应治疗。例如合并感染，依据其部位及病变性质和程度，使用相应的抗感染药物或同时局部用药或外科相应治疗。二、糖尿病酮症酸中毒（1）实验室检查1、血尿常规2、急检血糖3、血气检查（2）影象学检查1、依据病情程度及伴发疾病判断是否做X线、B超、CT等检查（3）诊断病人有明确的糖尿病病史（或者本次发病才新诊断的糖尿病），有某种诱因（例如：合并感染；处于应急状态；使用胰岛素或口服药物不当等），出现了相应的临床症状，血糖明显升高，尿酮体阳性，血PH≤7.35，即可作出诊断。（4）鉴别诊断1、其他原因导致的昏迷：例如脑血管意外等，有相应体征；血糖水平低于此病；4血PH正常2、高渗性非酮症昏迷：血PH正常，尿酮体阴性或弱阳性3、低血糖昏迷：血糖低于正常（5）治疗1、补液及胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒的诊断确立之后，立即开始以每小时500-1000ml的速度补充生理盐水，同时，以0.1U/kg/h的速度静脉滴注胰岛素，或一次性给予速效胰岛素0.15U/kg静注或10U皮下注射（也可无需一次性给予胰岛素）之后依0.1U/kg/h速度给与胰岛素。如果治疗的第一个小时，血糖下降速度达不到2.8-3.9mmol/l,就应加快胰岛素的给药速度。一般是将胰岛素的给药速度调整为0.3U/kg/h持续静注。当血糖降至13.9mmol/l之后，为了避免低血糖造成的脑水肿，应该将生理盐水改为5％的葡萄糖液体，输液速度为每小时150－250ml。同时胰岛素的给药速度一般为0.05-0.1U/kg/h持续静注，或者是每2小时5－10U速效胰岛素皮下注射。力争使血糖控制于8.3-11.1mmol/l之间，直到急性代谢紊乱被纠正（HCO3＞18mEq/l,阴离子间隙12，pH＞7.3）。一般是第一个2小时输液1000－2000ml，24小时输液4000－5000ml（包括经口摄取水分）。在酮症、酸中毒等代谢紊乱纠正之后，在积极针对诱因等相关治疗的同时，仍需继续持续静注胰岛素。此阶段，应每4小时测一次血糖，当血糖为13.9mmol/l时，可给予10U胰岛素皮下注射。血糖高于16.7mmol/l，在继续静注胰岛素的同时，最高可给予20U胰岛素皮下注射。病人能够三餐正常进食后，参考血糖水平，改为皮下注射速效胰岛素或预混胰岛素。2、纠正酸碱失衡及电解质紊乱当血PH7.1，HCO35mmol/l，可5%NaHCO384ml用250ml注射用水稀释后、或5%NaHCO3100ml静脉滴注。若酸中毒不缓解可以2－4小时后再给一次。当血PH7.1，HCO35mmol/l，可不予NaHCO3当血钾≤3.5meq/l，补液的同时，在有尿的情况下，每500ml液体中加入10％KCL10-15ml,直至血钾恢复正常（定期检测血钾）。当血钾3.5-5.5meq/l，在有尿的情况下，每500ml液体中加入10％KCL10ml，定期检测血钾，维持血钾于3.5-5.5meq/l。当血钾≥5.5meq/l，暂不补钾，定期检测血钾。4、对诱因治疗就病人合并的感染等诱因，使用有效的抗生素治疗和其他的相应治疗。三、高渗性非酮症昏迷1、实验室检查5（1）血、尿常规（2）急检血糖（3）血气检查2、影象学检查依据病情程度及伴发疾病判断是否做X线、B超、CT等检查3、诊断病人有糖尿病病史（或者本次发病才新诊断的糖尿病），平素病情较轻，多为高龄，有某种诱因（例如：合并感染；处于应急状态；缺水等），出现了相应的临床症状，血糖明显升高，血钠升高，尿酮体阴性或弱阳性，血渗透压大于330（血浆渗透压的计算方法是：血浆渗透压(osm/kg)＝2×（血钠＋血钾）＋血糖＋尿素氮，上述公式的单位均为mmol/l），即可作出诊断。4、鉴别诊断1、其他原因导致的昏迷：例如脑血管意外等，有相应体征；血糖水平低于此病；血PH正常2、糖尿病酮症昏迷：血PH低于正常，尿酮体强阳性3、低血糖昏迷：血糖低于正常5、治疗初始的胰岛素给药速度及给药方法均和酮症酸中毒相同。和酮症酸中毒不同的是：⑴当血糖水平降至16.7mmol/l时，输入液体即由生理盐水改为5％的葡萄糖液体，而不是13.9mmol/l，这是为了避免血浆渗透压的骤降引起脑水肿，加重精神神经症状。同时胰岛素的给药速度调整为0.05-0.1U/kg/h持续静注。⑵治疗的第一个24小时，不应使血糖降到太低，这样可以减少脑水肿的危险。⑶调整胰岛素用量时，除了参考血糖的下降速度和血糖的范围，还有一个重要的参考指标是血浆渗透压。糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷胰岛素治疗的注意点1、在酮症酸中毒的治疗中，只有血糖下降而没有其他指标如HCO3、血pH、尿酮体等的改善，不应该减慢胰岛素的给药速度。为了保证既定的胰岛素注入速度又不使血糖过分降低，应适时使用5％或10%的葡萄糖液体。2、常可见到有些病例酮症酸中毒的各项指标好转而停止静脉注射胰岛素，又没有给予作用时间能维持到第二日清晨的中效或长效胰岛素，以致一度好转的酮症再次发生。四、低血糖昏迷1、实验室检查急检血糖常规生化检查62、诊断血糖≤2.8mmol/l3、鉴别诊断（1）他原因导致的昏迷：例如脑血管意外等，有相应体征；血糖升高；血PH正常（2）糖尿病酮症昏迷：血糖明显升高，血PH低于正常，尿酮体强阳性（3）高渗性非酮症昏迷：血糖明显升高，血PH正常，尿酮体阴性或弱阳性4、治疗1）当血糖≤2.8mmol/l，若病人神志清醒，立即经口喂食糖果或糖水，不清醒者，立即给予50％葡萄糖60－100ml静脉推注，之后给予5－10％葡萄糖500ml静脉滴注，密切观察血糖水平，直至血糖稳定。2）糖尿病病人出现低血糖症状，但血糖大于2.8mmol/l，小于4.0mmol/l，可让病人进食糖果或糖水或提早进餐，及时调整降糖药物的用量。五、妊娠糖尿病1、实验室检查（1）血糖（2）常规生化检查（3）胰岛功能检查（包括糖化血红蛋白）（4）参考糖尿病章节2、影象学检查B超检查胎儿情况3、诊断既往无糖尿病病史，妊娠期间，空腹血糖大于6.1mmol/l，或任意血糖大于11.1mmol/l，或75克葡萄糖耐量实验2小时血糖大于7.8mmol/l4、鉴别诊断糖尿病合并妊娠：既往有糖尿病病史基础上，合并妊娠5、治疗不能服用任何降糖药物，只能饮食控制或加用胰岛素治疗可以依据病情选用短效或中效或预混胰岛素治疗（暂不宜用胰岛素类似物，如诺和锐、来得时），血糖控制要更加严格，尽可能接近正常人。六、甲状腺机能亢进症7分型1、Graves病（弥漫性甲状腺肿伴甲亢）2、其他原因导致的甲状腺功能亢进实验室检查1.血常规＋血型尿常规便常规＋潜血肝炎病毒肝功、肾功、血脂、血糖ECG胸部CRPDE(结构+功能)肝胆脾彩超2.注意初治患者定期复查血常规（每周一次）；肝功（每1-2周一次）3.甲功五项：FT3FT4TSHATA（抗甲状腺微粒体抗体）ATG（抗甲状腺球蛋白抗体）。初治患者FT3FT4TSH每月检查一次。必要时做甲状腺吸碘率检查或锝摄取率4.怀疑有甲亢心脏病者，伴有心律失常者，检查24小时动态心电图影象学检查甲状腺彩超、甲状腺核素扫描（ECT）、甲状腺明显肿大压迫气管可做胸片或CT诊断高代谢