临床护理技术操作并发症预防及处理(超全)

临床护理操作并发症的预防及处理流程目录一、测量体温操作并发症的预防及处理流程二、测量血压操作并发症的预防及处理流程三、皮内注射法操作并发症的预防及处理流程四、皮下注射法操作并发症的预防及处理流程五、肌内注射法操作并发症的预防及处理流程六、静脉注射法操作并发症的预防及处理流程七、静脉输液法操作并发症的预防及处理流程八、口腔护理操作并发症的预防及处理流程九、鼻胃管鼻饲法操作并发症的预防及处理流程十、大量不保留灌肠操作并发症的预防及处理流程十一、氧气吸入法操作并发症的预防及处理流程十二、吸痰法操作并发症的预防及处理流程十三、床上洗头操作并发症的预防及处理流程十四、床上擦浴操作并发症的预防及处理流程十五、冷敷法操作并发症的预防及处理流程十六、热敷法操作并发症的预防及处理流程十七、约束带的使用并发症的预防及处理流程十八、危重患者翻身并发症的预防及时处理流程十九、搬运和护送患者操作并发症的预防及处理流程二十、口服给药操作并发症的预防及处理流程二十一、浅静脉留置针操作并发症的预防及处理流程二十二、静脉输血操作并发症的预防及处理流程二十三、静脉血标本采集法操作并发症的预防及处理流程二十四、雾化吸入法操作并发症的预防及处理流程二十五、导尿术操作并发症的预防及处理流程二十六、外周静脉置入中心静脉导管（PICC）操作并发症的预防及处理流程二十七、中心静脉导管操作并发症的预防及处理流程二十八、动脉血标本采集法操作并发症的预防及处理流程二十九、备皮法操作并发症的预防及处理流程三十、留置胃管法操作并发症的预防及处理流程三十一、胃肠减压术操作并发症的预防及处理流程三十二、腹腔引流管操作并发症的预防及处理流程三十三、胸腔闭式引流操作并发症的预防及处理流程三十四、造口护理操作并发症的预防及处理流程三十五、胰岛素注射操作并发症的预防及处理流程三十六、微量泵操作并发症的预防及处理流程三十七、输液泵使用操作并发症的预防及处理流程三十八、心电监护仪使用操作并发症预防及处理流程三十九、气管切开术后护理操作并发症的预防及处理流程四十、气管插管术后操作并发症的预防及处理流程一、测量体温操作并发症的预防及处理流程体温又称体核温度，是指人体内部胸腔、腹腔、脏器和脑的温度。皮肤温度也称体表温度，由于体核温度不易测试，临床上常以口腔、直肠、腋窝等处的温度来代表体温。执行该操作时，有发生并发症的风险，如体温计破碎、汞中毒、体温值偏高或偏低、交叉感染、肛门直肠刺伤等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。（一）体温计破碎、汞中毒1．原因（1）体温计贮汞槽玻璃薄脆，取放体温计用力不当而破碎；护士甩体温计时不慎碰及墙壁、桌子、床栏等硬物而破碎。（2）测试腋温时，患者胳膊未夹住体温计或测试时间过久，致胳膊活动体温计滑落破碎。（3）测试口温时，患者不慎把体温计咬破。2.临床表现体温计破裂，汞槽内水银流出，体温计不能显示体温，体温计破碎后汞撒落以蒸气形式通过呼吸道进入血液，侵害人体神经中枢。测口温时咬破，以消化吸收，引起汞中毒。3.预防(1)由于体温计是玻璃制品，贮汞槽玻璃薄脆，故应轻拿轻放。测试体温后将体温计汞柱甩至35℃以下，方法是捏紧体温计前端，以前臂手腕用力向下甩，注意避开墙壁、桌子、床栏等硬物，以免体温计碰碎。(2)测试腋温时，体温计置于患者腋下，嘱患者曲臂过胸，夹紧体温计。不能合作者，应协助其夹紧上臂，掌握测试时间，及时取出。腋下有创伤、手术，炎症、腋下出汗较多的患者，肩关节受伤或消瘦夹不紧的患者禁忌腋温测量。(3)测量口温时，将体温计贮汞槽端斜置于患者舌下热袋处，嘱患者闭唇含住体温计，用鼻呼吸，且勿咬体温计。婴幼儿，精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸困难的患者禁忌口温测量。4.处理流程(1)体温计破裂水银洒落者→立即用湿润的小棉棒或胶带纸将洒落在地面上的手银粘集起来(也可用注射器去除针头后抽吸手银再用胶布封口)→放进可以封口的小瓶中，如饮料瓶等塑料瓶→在瓶中加入少量水→瓶上写明“废弃水银”标识→对掉在地上不能完全收集起来的水银，可撒些硫磺粉，以降低水银毒性(硫黄粉与水银结合可形成难以挥发的硫化汞化合物，防止水银挥发到空气中危害人体健康)。(2)测口温时，不慎咬破体温计→立即清除玻璃碎屑以免损伤消化道黏膜→安抚患者→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(给患者口服蛋清或牛奶，以延缓汞的吸收；若病情允许，可食用粗纤维食物，加速汞的排出)→密切观察病情并记录→做好床旁交接班，→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。(二)体温值偏高或偏低1.原因(1)未评估患者有无存在影响测量体温准确性的因素。(2)未向患者讲解测量体温的注意事项和配合要点。(3)未检查体温计是否完好，水银柱刻度是否在35℃以下。2.临床表现测量的体温比正常值偏高或偏低，影响对体温的准确监测。3.预防(1)定期检查、校对体温计。将所有体温计的水银柱甩35℃以下，于同一时间放入测试过的40℃温水内，3分钟后取出检查，若读数相差0.2℃以上或玻璃管有裂隙的体温计不再使用。测量体温前检查水银柱是否在35℃以下。(2)向患者解释体温测量的目的、方法、注意事项及配合要点，如测量前有运动、喝热饮、热水浴等，应休息30min后再测量；高热患者物理降温后应在30min后再测量体温；评估环境，室温适宜。(3)告知患者勿将测量后的体温计靠近盛热容器如盛热水杯等，以免辐射散热影响体温。(4)对极度消瘦皮下脂肪少、新生儿等特殊患者选择适宜的测量方法，新生儿测量肛温应专人守护。4.处理流程测试的体温偏高或偏低→查看、寻找影响体温测试因素→查看体温计性能是否完好→重测体温→必要时更换体温计再测试并记录。（三）交叉感染1．原因口温计消毒不符和要求，导致院内感染发生。2．临床表现口温计、肛温计消毒不严，引起消化道疾病，如肛温计消毒不严引起婴儿肠道沙门氏菌传播；腋温计消毒不严，引起皮肤黏膜感染，如皮肤脓包疮等。3.预防(1)为避免引起交叉感染，每次使用完毕，体温计均应进行消毒剂处理如75%酒精，含氯消毒液等。口表、肛表分别消毒，将体温计浸泡于消毒液中5分钟取出，再放入另一消毒容器中浸泡30分钟后取出，再浸泡于冷开水中，用消毒纱布擦干备用。(2)消毒液和冷开水每天更换一次。感染性疾病患者最好专人专用。4.处理流程患者出现感染相应症状→立即报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施(局部皮肤用0.5%碘伏消毒；使用有效的抗生素等)→观察病情→科室讨论分析→按不良事件上报护理部→报告院内感染科。(四)肛门、直肠刺伤1.原因(1)未评估患者，未掌握测试肛温禁忌症。(2)测试时肛表前端未醮润滑剂。(3)测试肛温时插入肛表用力过猛，致肛门、直肠损伤。2.临床表现肛门、直肠疼痛、出血。3.预防(1)评估患者，腹泻、直肠或肛门手术患者不宜测肛温。(2)测试前，用棉签醮润滑剂润滑肛表贮汞槽端，避免肛表摩擦引起不适或损伤组织，也便于插入肛门。(3)掌握插入方法，用手分开臀部，将肛表旋转并缓慢地插入肛门内3～4cm；婴儿只需将贮汞槽插入即可，并用手扶持。插入时勿用力，以免导致肛门、直肠刺伤和破裂。4.处理流程患者出现肛门、直肠刺伤→立即报告医生、护士长→评估伤情→遵医嘱对症治疗(止血；抗感染等)→安抚患者及家属→严密观察病情变化并记录→做好床旁交接班→科室讨论分析→按不良事件上报护理部。二、测量血压操作并发症的预防及处理流程血压是血管内流动着的血液对血管壁的侧压力。一般所说的血压是指体循环的动脉血压。在心室收缩时，动脉血压达到最高值称为收缩压。在心室舒张末期，动脉血压下降达到最低值称为舒张压。收缩压与舒张压之差称脉压。执行该操作时、有发生并发症的风险，如测出血压值偏高或偏低、疼痛、测量失败、皮下淤血等，要注意预防，如不慎发生，应正确处理。(一)血压值偏高或偏低1.原因(1)未定期对血压计进行检查、校对。(2)测量血压前未对环境、患者做好评估。(3)未向患者讲解测量血压的注意事项和配合要点，以取得患者的配合。(4)测量方法不正确；血压计的高度、上臂的位置与心脏不在同一水平；血压计袖带过窄或过宽；血压计袖带缠的过紧或过松，充气、放气过快、过慢。(5)袖带选择不当，或使用心电监护测量血压者，“成人”和“小儿”模式选择不当。2.临床表现测量的血压值不准确，偏高或偏低，影响对血压的准确监测。3.预防措施(1)定期检查、校对血压计。测量前，检查血压计，包括玻璃管有无裂损，水银有无漏出，加压气球和橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好。(2)评估环境，室温适宜，光线充足，环境安静。(3)测量血压前对患者进行评估：患者的年龄、病情、治疗情况，心理状态及合作程度。(4)向患者解释血压测量的目的、方法、注意事项及配合要点，如测量前有吸烟、运动、情绪变化等，应休息15～30min后再测量。(5)护士熟练掌握测量血压的方法:○1．协助患者取舒适卧位（卧位或坐位），血压计的高度、上臂的位置应与心脏呈同一水平。坐位:平第四肋间；仰卧位:平腋中线。○2.卷袖或脱去衣袖，以免衣袖过紧影响血流，影响测量值的准确性。○3.将血压计袖带平整置于肘关节上2～3cm，松紧以能插入一指为宜。应用腕式电子血压计时手掌朝上，腕套边距手掌末端约1cm，扣紧手腕套等。○4.将听诊器胸件置肱动脉搏动明显处，逐渐充气达到肋动脉搏动消失再升高20～30mmHg。充气不可过猛、过快、放气速度应均衡，速度以每次血管搏动水银下降4mmHg/秒为宜。○5.护士眼睛视线保持与水银柱弯月面同一水平。须重新测量者，应待水银柱下降至“0”点，稍等片刻再测量。（6）对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。4.处理流程测量的血压值偏高或偏低→查看、寻找影响测量血压因素→查看血压计性能是否完好→重新测量→必要时更换血压计再测量并记录。(二)疼痛1.原因(1)血压计袖带过紧，充气时造成肢体胀痛。(2)血压计袖带捆绑不当，夹住患者皮肤，造成疼痛。2.临床表现测量部位疼痛、酸胀、肢体无力、麻木甚至被夹伤。3.预防(1)正确选择测量部位，血压计袖带下缘距肘窝2横指，袖带与皮肤之间能容1指。(2)测量前整理好患者衣袖，如果患者穿的衣物过多，应嘱患者充分暴露测量的部位。(3)测量前将袖带展平，平整捆绑在测量部位。4.处理流程患者测量血压部位疼痛→查看并去除造成疼痛因素→检查患者皮肤情况→给予局部的按摩→安抚患者→换对侧肢体测量血压。(三)测量失败1.原因(1)测量血压环境嘈杂，影响测量者倾听数值。(2)血压计水银不足，充气时水银柱间断，影响测量。(3)听诊器薄膜破裂影响听诊。(4)血压计气囊或通气管漏气。2.临床表现测量时听不到舒张压和收缩压。3.预防(1)测量前评估环境，保证环境安静，排除干扰因素。(2)定期检查、校对血压计。测量前，检查血压计，包括玻璃管有无裂损，水银有无漏出，加压气球和橡胶管有无老化、漏气，听诊器是否完好。(3)加强对临床护士技能操作培训，使护士熟练掌握测量血压正确方法。4.处理流程测量血压失败→查看并去除影响测量血压因素→查看血压计性能是否完好→安抚患者→重新测量→必要时更换血压计或部位再测量→记录。(四)皮下淤血1.原因(1)刚刚拔除静脉输液，即在输液肢体测量血压，导致刺穿点渗血或皮下淤血。(2)使用心电监护仪，持续捆绑袖带，未定时松解，造成捆绑部位皮下淤血。2.临床表现测量部位疼痛、酸胀，有压痛，肉眼皮下瘀斑。3.预防(1)测量前评估患者情况，对凝血机制障碍患者，充气速度不可过快，充气不可过度。(2)对刚刚拔除输液的患者，尽量避开输液肢体测量，确实不可避免，应保证在静脉穿刺处按压5分钟后方可在此肢体测量血压。(3)对长期心电监护，需频繁测量血压者，应定期放松血压计袖带或变换测量部位。4.处理流程患者出现肢体皮下淤血→立即松解袖带→评估局部皮肤情况→查找原因→安抚患者→更换测量部位→如皮下淤血严重→报告医生、护士长→遵医嘱采取相应措施、加强观察。三、皮内注射法操作并发症的预防及处理流程皮内注射法是将小量药液注入表皮与真皮之间的方法。通常选择毛发、色素较少，皮肤较薄的部位，药物过敏试验常用前臂中段内