第十八章-颅脑损伤的康复

1第八章颅脑损伤的康复本章简述了颅脑损伤康复的定义及颅脑损伤的分类、病理特点，针对中、重型颅脑损伤存在的若干康复问题，按其临床特点提出了急性期和恢复期的康复治疗方法。一、概述颅脑损伤（traumaticbraininjury,TBI）是头颅部位尤其是脑组织的创伤。它是危害人类生命健康的重要疾病，在青年人的意外死亡中，头部伤是主要的死亡原因。在我国年发病率为55.4/10万人口。其中发病年龄以10～29岁最高，占62％。有关颅脑损伤的研究发现，男性发生率多于女性，两者比例为2：1。颅脑损伤的原因多属交通事故、工伤、运动损伤、跌倒和撞击等原因伤及头部所致。随着交通发达，事故频繁，脑损伤的发生率有日益增高趋势，而医疗水平的提高，使这些患者的存活率升高。但不少外伤后患者遗留有躯体残疾、智力、心理、社会残疾，这些障碍都影响患者的经济、家庭生活和工作。因此除临床采用积极的治疗措施外，配合使用有效的康复措施具有深远的意义。颅脑损伤的康复是指利用各种康复手段，对脑损伤患者造成的身体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练，使其消除或减轻功能缺陷，最大限度的恢复正常或较正常生活、劳动能力并参加社会活动。（一）损伤分类颅脑损伤的类型繁多，不同的致伤条件可造成不同类型颅脑损伤。1、按损伤方式分为闭合性损伤和开放性损伤。前者指脑组织不与外界相通，头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整；后者指脑组织与外界相通，同时头皮、颅骨、硬脑膜三层均有损伤。2、按损伤部位分为局部脑损伤和弥漫性脑损伤。当造成损伤的外力作用于局部脑组织时，可导致额颞叶、顶叶、颞叶、脑干等部位的损伤，损伤部位不同，表现不一。如额颞叶损伤，出现对侧肢体共济失调，记忆力注意力减退，思维和综合能力下降，运动性失语，感觉性失语，及精神情感异常，行为障碍；小脑受损会出现小脑共济失调症等。当外力较强，脑组织损伤广泛时，可出现弥漫性脑组织损伤，患者表现为深度昏迷、自主功能障碍，植物状态持续数周。3、按损伤性质分为脑震荡、脑挫伤与脑裂伤（合称脑挫裂伤）、和颅内血2肿。脑震荡以受伤后患者出现短暂性昏迷，逆行性健忘和头痛、头晕、无力、记忆力障碍等为特征，一般预后良好。脑挫裂伤是在不同外力与方向作用下脑任何部位出现脑组织断裂的表现，临床上表现相应的具有特征性的严重的神经损害。颅脑损伤只要有较大血管损伤出血，就有发生血肿的可能。4、按其伤情表现国际上普遍采用的是格拉斯哥昏迷分级（GlasgowComaScale,GCS）计分的轻、中、重型分类法。该方法检查颅脑损伤病人的睁眼反应、言语反应和运动反应三项指标，确定这三项反应的计分后，再累计得分，作为判断伤情轻重的依据。（见表8－1）表8－1格拉斯哥昏迷量表（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛能定位5刺痛睁眼2乱说乱讲3刺痛能躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛肢体屈曲3不能言语1刺痛肢体伸过2不能运动1轻型：13～15分，伤后昏迷时间20min以内。中型：9～12分，伤后昏迷时间20min至6h。重型：3～8分，伤后昏迷时间6h以上，或在伤后24h内出现意识恶化并昏迷在6h以上。在重型颅脑损伤中持续性植物状态（persistentvegetativestate，PVS）占10％，它是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。PVS诊断标准：（1）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令。（2）保持自主呼吸和血压。（3）有睡眠－觉醒周期。（4）不能理解和表达言语。（5）能自动睁眼或刺痛睁眼。（6）可有无目的性眼球跟踪活动。（7）丘脑下部及脑功能基本保存。3以上7个条件持续1个月以上。（二）病理生理1、脑的生理正常脑组织对氧的需求超过机体任何其他器官，它的耗氧量占全身氧耗量的20％左右，脑部神经元作为脑结构的基本功能单位，它所含的葡萄糖、糖原与氧的储备量极少，一旦发生全身性的缺血、缺氧、神经元的能量储备很快耗尽。因此脑耐受缺血的时限大脑皮层是5min，脑干是20～30min。在这个极短的时限内脑组织的损害是可逆性的。2、脑损伤的病理变化颅脑损伤时，脑承受了原发性损伤和继发性损伤。脑震荡与脑挫裂伤属原发性损伤，脑缺血、缺氧引起的一系列改变是继发性脑损伤。对于脑震荡患者，电子显微镜下可见神经元线粒体变化，ATP酶消失，血脑屏障通透性变化等，脑挫裂伤患者局部碰撞点电镜下见灰质和表面的出血；轴突在其髓鞘内出现广泛分散的肿胀、撕裂，并伴毛细血管和小血管的出血。红细胞大量渗出破坏所释放出来的铁离子及其复合物血红蛋白等，可强烈催化病灶及其附近组织的病理性脂质过氧化反应增强。导致一系列自由基链式反应而损害机体细胞和组织。引起血管完整性破坏，脑微循环血流紊乱，细胞膜通透性改变，细胞肿胀等，从而产生脑水肿，进一步使颅内压升高，占去颅腔空间，引起脑移位，至脑疝。二、康复问题GCS得分在13～15分的轻度颅脑损伤患者早期可以产生很多躯体、认知和行为方面的症状，包括头痛、注意力差、思考时间延长、健忘、失眠、对光和噪音敏感等。大多数患者经治疗，观察2天后神志清醒、生命体征稳定，CT扫描复查无颅内异常者，可回家或在门诊治疗。GCS得分小于12分的中、重度颅脑损伤患者易出现以下较典型的功能异常。1、认知功能障碍认知是认识和理解事物过程的总称，包括知觉、注意、思维、言语等心理活动。颅脑损伤后常见的认知障碍是多方面的，有注意力分散、思想不能集中、记忆力减退、学习困难、归纳、演绎推理能力减弱等（详见脑高级功能评定章节）。2、行为功能障碍脑损伤患者经受各种各样的行为和情感方面的困扰，对受伤情景的回忆、头痛引起的不适、担心生命危险等不良情绪都可导致包括否认、4抑郁、倦怠嗜睡、易怒、攻击性及躁动不安。严重者会出现人格改变、类神经质的反应、行为失控等。3、言语功能障碍言语是人类特有的复杂的高级神经活动，言语功能障碍直接影响患者的社会生活能力和职业能力，使其社交活动受限。脑损伤后的言语运动障碍常见的有构音障碍、言语失用。构音障碍是由于言语发音肌群受损后不协调，张力异常所致言语运动功能失常，常涉及所有言语水平（包括呼吸、发声、共鸣、韵律）。患者表现为言语缓慢、用力、发紧，辅音不准，吐字不清，鼻音过重，或分节性言语等。言语失用是由于言语的中枢障碍而产生的言语缺失。大脑左半球是语言运动中枢，当病变部位在大脑左半球额叶和其他1～2个脑叶时，会出现重度非流利型失语，患者表现为言语表达能力完全丧失，不能数数，不能说出自己的姓名，复述、呼名能力均丧失，不能模仿发出言语声音等。4、运动功能障碍指运动控制和关节肌肉方面的问题。由于颅脑损伤形式多样，导致运动功能障碍差异很大，通常以高肌张力多见。出现痉挛、姿势异常、偏瘫、截瘫或四肢瘫、共济失调、手足徐动等。表现为患侧上肢无功能，不能穿脱衣物，下肢活动障碍，移动差，站立平衡差，不能入厕、入浴和上下楼梯。5、迟发性癫痫有一半患者在发病后1/2～1年内有癫痫发作的可能。它是神经元阵发性、过度超同步放电的表现。其原因是瘢痕、粘连和慢性含铁血黄素沉积的刺激所致。全身发作以意识丧失5～15min和全身抽搐为特征。局限性发作以短暂意识障碍或丧失为特征，一般持续数秒，无全身痉挛现象。6、日常功能障碍主要由于认知能力不足及运动受限，在日常自理生活及家务、娱乐等诸方面受到限制。7、就业能力障碍中重度患者恢复伤前的工作较难，持续的注意力下降、记忆缺失、行为控制不良、判断失误等使他们不能参与竞争性的工作。三、适应证（一）适应证1、脑震荡患者。2、脑挫裂伤及颅内小血肿，病情稳定无急剧恶化进展趋势者。3、颅内血肿手术清除术及减压术后恢复期的患者。4、PVS经处理后，生命体征稳定者。55、颅脑损伤后期伴有精神障碍者。（二）禁忌证1、病情危重、不稳定，全身处于衰竭状态者。2、由各种原因引起的休克患者。3、伴有明显颅高压症状，有呼吸障碍的患者。4、并发感染、高热患者。5、颅底骨折伴脑积液外漏者。6、同时伴有严重心血管病无法控制者。（三）临床分期颅脑损伤患者康复治疗一般分为早期、恢复期和后遗症期的康复。早期指的是病情稳定后以急症医院为主的康复治疗，患者处于恢复早期阶段；恢复期指的是经急性期康复处理后，一般1～2年以内的治疗，主要在康复中心、门诊或家庭完成。后遗症期是指病程2年以上，各器官功能障碍恢复到一定水平，以社区及家庭重新融入性训练为主的治疗。三者是衔接良好的延续过程。四、康复治疗基础颅脑损伤患者病情重，卧床时间长，体质差，机体抵抗力降低，除疾病本身造成的各种功能障碍外，还易发生各种并发症。积极有效的康复措施可以消除和减轻患者功能上的缺陷，为未来适应生活奠定基础。康复治疗的方法多种多样，包括早期的体位放置及不同形式的被动和主动锻炼；急性期后的生活自理能力训练、利用电视/计算机的认知能力训练、作业、行为疗法等。总之，颅脑损伤康复治疗是一项系统工程，应用恰当，疗效显著。（一）治疗原理中枢神经系统损伤后除外部因素如神经营养药物、环境、恒定电场等影响功能的恢复外，脑组织本身具有结构上或功能上重新组织的能力，具有高度的可塑性，它是中枢神经系统在受到打击后重新组织以保持适当功能的基础（参见第三章）。（二）评定颅脑损伤的康复评定除了医疗方面的内容外，重点是认知、行为及日常生活能力等方面的评定。61、认知功能应首先用较简单的方法确定患者有无认知障碍，常用有较好敏感性和特异性的认知能力筛选检查表，然后再使用康复医学中常用的评定认知的测验方法（参见第九章）。2、行为障碍颅脑损伤患者行为障碍的评定主要依据症状，靠观察记录。如攻击、冲动、丧失自知力、无积极性及严重的强迫观念、癔病等。3、肢体运动功能按Brunnstrom中枢神经系统损伤后运动功能评定法对偏瘫上肢、手、下肢进行运动功能评定（参见第十七章）。4、言语障碍参见第十四章。5、日常生活活动能力由于颅脑损伤患者多有认知障碍，所以在评测日常生活能力时宜采用含认知项目的评定方法，如功能独立性评定法－FIM，它不仅包含了躯体功能，而且还评定了交流认知和社会功能（详见第八章）。6、颅脑损伤结局至今仍用Glasgow结局量表（GlasgowoutcomescaleGOS表8－2）表8－2Glasgow结局量表分级简写特征Ⅰ死亡D死亡Ⅱ持续性植物状态PVS无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒周期的觉醒阶段偶睁眼，偶有呵欠、吸吮等无意识动作，从行为判断大脑皮层无功能。特点是无意识但仍存活Ⅲ严重残疾SD有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚好而不能自理生活。记忆、注意、思维、言语均有严重残疾，24h均需他人照顾。特点：有意识但不能独立Ⅳ中度残疾MD有记忆、思维、言语障碍，极轻偏瘫、共济失调等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立，可在庇护性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立Ⅴ恢复良好GR能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但7可遗留有各种轻的神经学和病理学的缺陷。特点：恢复良好，但仍有缺陷7、预后康复的最终目标是使患者重返社会，过有意义的生活。颅脑损伤包括脑卒中和损伤所致的认知、思维、言语等高级中枢神经系统功能损伤。无论治疗与否，最初的脑损伤程度常常是预测结局的一个重要指标。通常将最初的脑损伤程度分为轻型、与中、重型。结局从生活状况及职业状况等方面进行观察。轻型颅脑损伤占全部脑外伤患者的70％左右，虽然死亡率低，但后遗症多种多样难于处理，首先存在认知障碍，其次有运动、感觉障碍，经康复治疗后患者四肢活动自如，日常生活自理能力大多数良好或良好以上，但伤后3个月仍有1/3的患者不能恢复原来的工作，可进行短期支持性工作，需要完全恢复伤前的工作重返社会，有时需要数年；中重度脑外伤是一种严重致残的疾病，患者由于严重的认知和行为障碍，缺乏日常活动，患者要重返社会少则几年，多则数10年，而且有50％以上无法重返社会，很多重症患者的康复过程是终身的。颅脑损伤后一般躯体运动功能的恢复先于认知功能的恢复；言语方面是理解能力的恢复快于表达能力的恢复（表8－3）。表8－3严重颅脑损伤患者的恢复顺序Ⅰ早期恢复的技能