静脉用药医嘱审核要点

静脉用药医嘱审核概述静脉用药医嘱审核要点静脉用药医嘱审核小结提要静脉用药医嘱审核概述★《关于落实2014年度医改重点任务提升药品流通服务水平和效率工作的通知》★《关于深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》★《关于印发深化医药卫生体制改革2017重点工作任务的通知》★中华人民共和国药品管理法（1984年颁布，2015年第二次修正）★执业医师法（1998年）★医疗机构管理条例（1994年颁布，2016年修改）★中华人民共和国药品管理法实施条例（2002年颁布，2016年修改）★麻醉药品和精神药品管理条例（2005年颁布，2016年第二次修改）★处方管理办法（2007年）★《静脉用药集中调配质量管理规范》的规定卫办医政发〔2010〕62号★医院处方点评管理规范（试行）（2010年）★医疗机构药事管理规定（2011年）★医疗机构处方审核规范（2018年06月29日）医嘱审核相关法规《静脉用药集中调配质量管理规范》的规定卫办医政发〔2010〕62号★医师应当按照《处方管理办法》有关规定开具静脉用药处方或医嘱★药师应当按《处方管理办法》有关规定和《静脉用药集中调配操作规程》，审核用药医嘱所列静脉用药混合配伍的合理性、相容性和稳定性等的合理性★对不合理用药应当与医师沟通，提出调整建议对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方或用药医嘱，药师有权拒绝调配，并做记录与签名相关法规静脉用药医嘱审核概述《医院处方点评管理规范》《处方管理办法》《药品管理法》……临床疾病诊疗规范、指南、临床路径药品说明书权威书籍、文献…药物配伍稳定性实验、血药浓度监测……医嘱审核依据静脉用药医嘱审核概述★CNKI、万方、维普、中国生物医学文献数据库（CBM）★Pubmed、UPTODATE、Clinicaltrials、Drugs★MIMS、Lexicomp、Micromedex、Infantrisk、Medscape、LactMed、Cochranelibrary★医脉通、医口袋、用药助手、用药参考、药智数据库、大通软件、丁香园、★美国FDA网站、欧洲EMA网站、日本厚生省网站、中国NMPA网站★美国医院药师协会（ASHP）、广东省药学会网站★NCCN官网、ASCO官网、CSCO官网、ESMO官网、NCI官网、CHINET官网★中医世家、中医古籍、中医识方★Googlescholar、百度学术搜索、微软学术搜索医嘱审核常用数据库平台静脉用药医嘱审核概述★适应症是否适宜★遴选药品是否适宜（年龄、妊娠、肝肾功能异常）★用法用量是否适宜（溶媒、载体量、单剂、给药频次、给药途径）★有无重复用药★联合用药是否适宜★有无配伍禁忌或不良药物相互作用★其它不适宜情况（滴速、间隔液、皮试等）医嘱审要点医疗机构处方审核规范（2018）静脉用药医嘱审核概述根据《处方管理办范》相关规定，处方点评及审核结果可分为合理医嘱：指符合“四查十对标准”的规范、合格处方或医嘱不合理医嘱：不符合“四查十对标准”的处方或医嘱包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方医嘱审核结果静脉用药医嘱审核概述不合理医嘱类型静脉用药医嘱审核概述静脉医嘱审核概述静脉用药医嘱审核要点静脉用药医嘱审核小结提要静脉用药医嘱审核要点020103050604治疗主要疾病（适应症）特殊疾病状态肝肾功能异常、过敏史等特殊人群妊娠、哺乳相关禁忌症特殊年龄要求特殊性别要求对症选药影响因素药物选择静脉用药医嘱审核要点药物选择—适应症不适宜1.严格根据药品说明书及疾病诊疗指南判断药物适应症是否适宜注意：抗菌药物、中药注射剂、质子泵抑制剂、各种维生素与微量元素、重点监控药物等的过度使用2.典型禁忌症要记牢3.注意注意特殊人群（老、幼、肝肾异常、孕、哺乳）问题药物选择—适应症不适宜静脉用药医嘱审核要点★特殊致病菌药物选择药物选择—适应症不适宜静脉用药医嘱审核要点★国家重点监控药物序号名称序号名称1神经节苷脂11鼠神经生长因子2脑苷肌肽12胸腺五肽3奥拉西坦13核糖核酸Ⅱ4磷酸肌酸钠14依达拉奉5小牛血清去蛋白15骨肽6前列地尔16脑蛋白水解物7曲克芦丁脑蛋白水解物17核糖核酸8复合辅酶18长春西汀9丹参川芎嗪19小牛血去蛋白提取物10转化糖电解质20马来酸桂哌齐特静脉用药医嘱审核要点★其他：性别、年龄、特殊人群用药等药物选择—其他条件可选药物年龄不适宜奎喏酮类药物、替加环素：18岁以下禁用；替硝唑氯化钠：１２岁以下禁用四环素类药物：8岁以下禁用注射赖氨匹林：＜３个月禁用性别不适宜女性专用：黄体酮注射液、缩宫素注射液等妊娠人群不适宜：利巴韦林能注射液（Ｘ级）静脉用药医嘱审核要点名称年龄限制依据喜炎平注射液12个月以下儿童禁止使用说明书痰热清注射液24个月以下儿童禁止使用说明书热毒宁注射液36个月以下儿童禁止使用说明书炎琥宁注射液未明确（小儿酌减）说明书给药剂量（单次剂量、累积剂量）01给药频次02给药途径03给药疗程04用法用量静脉用药医嘱审核要点不同的给药剂量使用原则：1.不同的药理作用使用不同剂量（如：维生素B6、缩宫素）；2.病情需要（如：轻、中、重度缺钾）；3.特殊药物剂量：化疗药物根据体表面积计算用量；抗生素根据体重计算用量；部分药物要根据血药浓度检测结果、基因检测结果调整剂量4.特殊人群儿童根据公斤体重计算用量；老年人及部分病人根据肝肾功能调整用量用法用量—给药剂量静脉用药医嘱审核要点化疗药体表面积计算公式:1.成人不区别男和女S（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0124×体重（Kg）-0.00992.成人区分男女：S（m2）男=0.0057×身高（cm）+0.0121×体重（Kg）+0.0882S（m2）女=0.0073×身高（cm）+0.0127×体重（Kg）-0.21063.小儿体表面积：S（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（Kg）-0.1529体重估算体表面积用法用量—给药剂量静脉用药医嘱审核要点儿童用药计算公式1.年龄推算体重1~6个月体重（Kg）=出生体重（Kg）+月龄*0.7（Kg）7~12个月体重（Kg）=6（Kg）+月龄*0.25（Kg）2~12岁体重（Kg）=年龄*2（Kg）+8（Kg）按体重估算用药剂量=体重（Kg）*成人剂量/60（Kg）2.年龄估算用量年龄估算用量用法用量—给药剂量静脉用药医嘱审核要点肝肾功能计算公式（评估列表）1.肾功能计算成人男性：Ccr(ml/min)=[(140－年龄)*体重*88.4]/（72*血肌酐）成人女性：Ccr(ml/min)=[(140－年龄)*体重*88.4*0.85]/（72*血肌酐儿童：Ccr(ml/min)=[0.43*身高(cm)*88.4]/血肌酐(umol/L)2.肝功能评估（CTP评分）CTPA级（轻度度肝损伤）：5~6分CTPA级（中度度肝损伤）：7~9分CTPA级（重度度肝损伤）：10~15分用法用量—给药剂量静脉用药医嘱审核要点用法用量—给药剂量依据肝功估算用量依据肾功估算用量依据肝功估算用量静脉用药医嘱审核要点25%根据基因检测结果调整用药剂量常用药物基因检测项目列表静脉用药医嘱审核要点用法用量—给药剂量静脉用药医嘱审核要点硫酸镁01外敷给药消肿02静脉给药补电解质、解痉、降压03口服给药导泻利胆不同的给药途径，可使药物吸收速率和程度、血药浓度不同，药物的分布、消除也可能不同，甚至改变作用的性质（如硫酸镁注射液）。在临床用药过程中应严格按照药品说明书推荐给药方式给药用法用量—给药途径静脉用药医嘱审核要点给药途径英文缩写口服po皮内注射I.D静脉注射I.V静脉滴注I.V.GTT皮下注射IH肌肉注射IM用法用量—给药途径静脉用药医嘱审核要点★药物的给药频次，应根据药物的消除速率、病情需要而定。★对半衰期短的药物，给药次数相应增加；对于消除慢、毒性大的药物，应规定每日的用量和疗程。★患者肝肾功能减低时，应适当减少给药剂量或次数，以防止蓄积中毒用法用量—给药频次给药频次英文缩写给药时间英文缩写每日一次qd上午am每日二次bid下午pm每日三次tid早晨om每日四次qid晚上on隔日次qod睡前hs即刻st必要时prn静脉用药医嘱审核要点（1）医嘱：0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢孟多2.0givgttbid正确用法：头孢孟多单剂：0.5~1.0g/次，频次：4~8h/次（2）医嘱：0.9%氯化钠注射液100ml+注射用兰索拉唑30mgivgtttid正确用法：兰索拉唑频次：1--2次/日（3）医嘱：0.9%氯化钠注射液250ml+奥扎格雷注射液80mgivgttqd正确用法：奥扎格雷注射液频次：bid（4）医嘱：5%葡萄糖注射液250ml+心脉隆注射液6mlivgtttid正确用法：心脉隆注射液给药频次1--2次/日用法用量—给药频次指两种或两种以上的药物在体外混合时产生的不期望的物理（常见）或化学方面的反应，这些反应能影响治疗的安全性和有效性。发生配伍禁忌的药物，既可以是注射剂（最常见），也可以是溶液剂、雾化吸入剂、乳膏剂等，只要是可以混合的剂型均有可能发生配伍禁忌配伍禁忌注射用药物配伍禁忌外用药物配伍禁忌制剂辅料配伍禁忌药物与容器配伍禁忌临床常见配伍禁忌类型静脉用药医嘱审核要点常用注射液PH值范围名称PH范围备注0.9%氯化钠注射液5.0~7.0偏碱葡萄糖注射液3.2~3.5偏酸葡萄糖氯化钠注射液3.5~5.5复方氯化钠注射液4.5~7.5含Ca乳酸钠林格注射液6.0~7.5含Ca复方乳酸钠葡萄糖注射液3.6~6.5含Ca转化糖电解质注射液3.5~6.0含Mg灭菌注射用水5.0~7.0木糖醇注射液4.5~7.0配伍禁忌—溶媒不适宜静脉用药医嘱审核要点静脉用药医嘱审核要点临床常用静脉用药溶媒提示临床常用静脉用药溶媒提示HHHHH中药注射剂+胰岛素/氯化钾根据《中药注射剂临床使用基本原则》中药注射剂成分复杂，稳定性较差，建议“中药注射剂应单独使用，禁忌与与其他药物混合配伍使用”配伍禁忌—胰岛素注射液静脉用药医嘱审核要点抗菌药物+胰岛素根据《抗菌药物应用指导原则》及相关药物稳定性实验文献1.胰岛素是一个双链肽，有一定的等电点，故胰岛素配伍的成品输液pH值应在5.5~8.5，如果成品输液pH值达到胰岛素的等电位点(5.3~5.4)，会有发生沉淀的危险，因此不建议胰岛素与和其他抗生素、电解质等药物配伍。2.无特殊情况及充分依据时，建议抗菌药物选用适宜的溶媒，单独输注。静脉用药医嘱审核要点配伍禁忌—胰岛素注射液间隔液（冲管液）目的两种液体在莫菲滴管或输液器中混合时,常出现配伍变化。为此,临床建议当连续输液时,在液体组间用0.9%盐水或5%葡萄糖注射液冲洗输液管内残留药物,以避免输液管内配伍反应的发生。（合格的间隔液：体积＞２０ｍｌ，时间＞１０ｍｉｎ）静脉用药医嘱审核要点配伍禁忌—合理的间隔液（冲管液）静脉用药医嘱审核要点类别相关药品抗生素类头孢曲松、头孢哌酮钠舒巴坦钠、左氧氟沙星、莫西沙星、阿米卡星、利奈唑胺、万古霉素、奥硝唑、替加环素、两性霉素B、美罗培南、阿奇霉素、克林霉素等中药注射剂参麦注射液、痰热清注射液、丹参多酚酸盐、热毒宁注射液、、喜炎平注射液、注射用红花黄等细胞毒类药物紫杉醇注射液、注射用顺铂、博莱霉素、表柔比星、利妥昔单抗、多西他赛、长春新碱等PPI制剂兰索拉唑、泮托拉唑、奥美拉唑钠、雷贝拉唑等静脉滴注前后需使用间隔液（冲管液）的药物原则：前后两组药物使用时为减少配伍禁忌均应给予适当的间隔液★是指两种或两种以上的药物同时应用时，在体内所发生的药效变化★药物相互作用既可以是注射剂与注射剂，也可以是注射剂与口服药、注射剂与雾化吸入剂、乳膏剂与注射剂等多种多样的组合形式。★不适宜的药物相互作用：1.可使药物降解加快、失效、拮抗等2.可使药物稳定性下降3.药物不良反应增多药物相互作用静脉用药医嘱审核要点药物相互作用与配伍禁忌的区别配伍禁忌药物相互作用发生场所体外（多见）体内变化物理反应、化学反应化学反应（多见）结局药物稳定性药效、不良反应影响因素药物主要成份、药物特殊辅料、药物PH值……药物转