第三章-病例分析——化脓性脑膜炎-(流行性脑脊髓膜炎)-执业医师实践技能强化精讲课程讲义

第三章病例分析——化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）化脓性脑膜炎亦称细菌性脑膜炎，是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。本节以流行性脑脊髓膜炎为例进行介绍。概述流行性脑脊髓膜炎（流脑），是由脑膜炎奈瑟菌引起经呼吸道传播的急性化脓性脑膜炎，其主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害，本病在小儿化脓性脑膜炎的发病率中居首位。病原学脑膜炎奈瑟菌（又称脑膜炎球菌）属奈瑟菌属，为革兰阴性双球菌，可自带菌者鼻咽部及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中发现。本菌为专性需氧菌，裂解可释放内毒素，为其致病的重要因素。流行病学（1）传染源带菌者和患者是本病的传染源。病人在潜伏期末期和急性期均有传染性，但多不超过发病后10天。（2）传播途径经呼吸道传播，病原菌主要是通过咳嗽、喷嚏等经飞沫直接从空气中传播。（3）易感性人群普遍易感，隐性感染率高，儿童发病率高，以5岁以下儿童尤其是6个月到2岁的婴幼儿发病率最高。（4）流行特征本病全年均可发生，但有明显季节性，多发生在11月至次年5月，3月至4月为高峰。在流行年则发病人群可向高年龄组移动。临床表现潜伏期为1-10天，一般为2-3天。（一）普通型最常见。1.前驱期主要表现为上呼吸道感染症状，持续1-2天。2.败血症期高热、寒战，体温迅速达40℃左右，伴明显毒血症症状，如头痛，全身不适，精神萎靡等。常有皮肤，眼结膜或软腭粘膜的瘀点，瘀斑。3.脑膜炎期主要是神经系统症状，剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射状，烦躁不安，可因神经根受刺激出现颈项强直、克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征，重者可有谵妄，神智障碍及抽搐。通常在2-5天内进入恢复期。4.恢复期经治疗后，体温逐步下降，瘀点、瘀斑消失，症状逐渐好转。一般1-3周内痊愈。（二）暴发型少数患者起病急骤，病势凶险，如不及时治疗可于24小时内危及生命，病死率高。（三）轻型病变轻微，临床表现不典型，（可有轻微上感症状，皮肤粘膜可有少数细小出血点）脑脊液多无明显变化，咽培养可有病原菌。（四）慢性败血症型罕见。实验室检查（一）血象白细胞计数明显增高，多在20×109/L以上，中性粒细胞明显增高。（二）脑脊液检查压力kPa外观潘氏试验白细胞数（×106/L）蛋白质（g/L）糖（mmol/L）氯化物（mmol/L）其他正常0.69-1.96新生儿0.29-0.78清-0～10小婴儿0～200.2～0.4新生儿0.2～1.22.8～4.5婴儿3.9～5.0117～127婴儿110～122化脓性脑膜炎升高浑浊＋＋～＋＋＋数百～数万，多核为主明显增加减低正常或减低涂片，培养可发现致病菌结核性脑膜炎升高，阻塞时低不太清，毛玻璃样＋～＋＋＋数十～数百，淋巴为主增高，阻塞时明显增高降低降低涂片或培养可见抗酸杆菌病正常或升多±正常～数正常或正常正常毒性脑膜炎，脑炎高数清～＋＋百，淋巴为主稍增高真菌性脑膜炎高不太清＋～＋＋＋数十～数百，单核为主增高降低降低墨汁涂片（三）细菌学检查1）涂片皮肤瘀点处刺破取材，或取脑脊液涂片染色。2）细菌培养（四）血清免疫学检查特异性抗原、抗体。（五）RIA法检测脑脊液β2微球蛋白，PCR等。诊断要点1.流行季节：多为冬春季，儿童多见，当地有本病发生及流行。2.临床表现：（1）败血症表现：高热，寒战，严重毒血症表现，皮肤、粘膜瘀点、瘀斑。（2）脑膜炎表现：颅高压表现，脑膜刺激征，重者休克，脑实质损害表现，脑疝。3.实验室检查：血白细胞总数及中性粒细胞明显增多；脑脊液检查化脓性改变。4.细菌学检查阳性即可确诊。鉴别诊断1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎常见的有：（1）肺炎链球菌脑膜炎：成人多见，多继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤及手术病人。易复发。（2）流感嗜血杆菌脑膜炎：多见于婴幼儿。（3）金黄色葡萄球菌脑膜炎：多继发于皮肤感染或败血症等。上述化脓性脑膜炎发病均无明显季节性，多散发而不引起流行，无皮肤粘膜淤点、淤斑。确诊则有赖于细菌学检查出不同病原菌。2.结核性脑膜炎（1）起病缓慢，病程较长。（2）有低热、盗汗、消瘦等症状，起病1～2周后才出现神经系统表现，皮肤粘膜无瘀点、瘀斑。（3）多有结核病史或密切接触史。（4）脑脊液检查颅压升高明显，脑脊液外观呈毛玻璃状，白细胞多在50×106／L以下，以单核细胞增多为主。蛋白质增加，糖及氯化物减低。（5）脑脊液涂片抗酸染色可检出抗酸染色阳性杆菌。3.隐球菌性脑膜炎（1）起病缓慢，病程较长。（2）有低热、头痛等症状，逐渐加重，头痛症状突出，有时非常剧烈。皮肤粘膜无瘀点、瘀斑。（3）多为免疫功能低下的患者，有些患者有鸽子接触史。（4）脑脊液检查颅压升高更明显，脑脊液外观清亮或微浑，白细胞多在50×106／L以下，以单核细胞增多为主。蛋白质增加，糖及氯化物减低。（5）脑脊液涂片墨汁染色检出新型隐球菌可确诊。进一步检查1.血常规；2.皮肤瘀点、瘀斑刺破涂片，脑脊液涂片；3.皮肤瘀点、瘀斑刺破培养，脑脊液细菌培养，血培养；（最好在应用抗生素前）4.CSF测压，常规，生化，病原学检查；（包括革兰染色，抗酸染色与墨汁染色）5.头颅CT或MRI检查，了解脑实质和脑室系统情况，有无脑水肿和脑室扩张。注意：疑有颅高压的患者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者禁用腰穿。治疗原则（1）一般治疗：隔离治疗，密切监护。（2）病原治疗：尽早足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。（3）对症治疗。题例病例摘要：男性，12岁，学生，因3天来高热、头痛伴呕吐于某年12月25日来诊。患者3天前无明显诱因突然高热达39℃以上，伴畏冷和寒战，同时出现剧烈全头痛，多次喷射性呕吐，吐出食物和胆汁，其中不带血，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往无胃病和结核病史，无药物过敏史。所在学校有类似病人发生。查体：T39.5℃，P112次/分，R23次／分，BP120／80mmHg。急性热病容，神志清楚，皮肤散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血（+）扁桃体（-）。颈有抵抗，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及。下肢不肿，Kernig征（+），Brudzinski征（+），Babinski征（-）。实验室检查：Hb130g/L，WBC15.4×109/L，N90%，L10%，PLT160×109/L；尿常规（-）；粪便常规（-）。分析步骤：1.诊断及诊断依据初步诊断：流行性脑脊髓膜炎（普通型）。其诊断依据是：1.12岁男性儿童，急性病程。2.患者于冬季突发高热，寒战，剧烈头痛，喷射性呕吐3天。3.学校有类似病人。4.查体T39.5℃，P112次/分，急性热病容，皮肤散在出血点，颈有抵抗，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。5.实验室检查WBC15.4×109/L，N90%。2.鉴别诊断（1）其他细菌引起的化脓性脑膜炎无明显季节性，在体内常有其他部位感染，一般为散发，不引起流行。可将瘀点刺破取组织液涂片，脑脊液涂片或培养以进一步明确病原体而除外。（2）结核性脑膜炎呈亚急性起病，有结核病接触史或体内已有结核（如肺结核），可查CSF常规，生化，抗酸染色以进一步除外。（3）病毒性脑膜炎起病稍缓，全身中毒症状较轻，脑脊液检查有助鉴别。3.进一步检查（1）皮肤出血点穿刺涂片，培养。（2）眼底检查。（3）无明显视乳头水肿可行腰椎穿刺，测压力，脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查（涂片和培养）。（4）血培养。（5）头颅CT。4.治疗原则（1）一般治疗：隔离，监护。（2）病原治疗：首选大剂量青霉素，青霉素过敏者可选用第三代头孢菌素。（3）对症治疗：降温和降颅压等。