朱建华：非阻塞性急性心肌梗死的诊断与处理

朱建华：非阻塞性急性心肌梗死的诊断与处理研究显示，90%左右的急性心肌梗死患者冠脉造影显示存在阻塞性冠状动脉疾病，但仍有10%的患者造影时未见明显阻塞，称之为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）。在第二十八届长城国际心脏病学会议上，浙江大学医学院附属第一医院的朱建华教授分享了MINOCA的诊断与处理策略。一、诊断MINOCA的诊断需满足以下3个条件：◆符合急性心肌梗死标准（1）心肌标志物（肌钙蛋白）水平升高（2）合并临床心梗的证据（满足以下至少一条）心肌缺血症状心电图表现：ST-T明显变化或新发左束支传导阻滞病理性Q波形成影像学上存在心肌缺血及梗死表现冠脉内血栓◆冠脉造影显示为非阻塞性冠状动脉疾病冠脉造影基本正常（狭窄＜30%）或轻度狭窄（30%＜狭窄度＜50%）。◆无明显的急性心梗原因二、MINOCA主要病因及治疗1.冠脉痉挛冠脉痉挛约占MINOCA的30%，是心外膜源MINOCA的主要病因。其发病特点是反复发作的静息性心绞痛，多在夜间或凌晨发作，伴一过性ST段抬高。常需进一步冠脉内激发试验进行辅助诊断，包括冠脉内麦角新碱或乙酰胆碱激发试验。需要注意的是，激发试验存在一定风险，可能进一步加重缺血、心梗，甚至死亡，也可能并发多种心律失常。治疗方面，常规治疗一般包括硝酸酯类、钙离子拮抗剂等血管扩张剂，必要时可能需要置入支架、ICD。预后方面，复杂冠脉痉挛（多支血管痉挛、弥漫性和局部痉挛并存等）是预后不佳的主要因素。2.斑块破裂或侵蚀动脉粥样斑块破裂是导致MINOCA的常见病因。如果斑块因血管正性重构而离心性发展，冠脉造影可能观察不到管腔狭窄，但此类斑块往往出现易损斑块的特征：巨大的脂质核和薄纤维帽，易破裂或侵蚀。腔内影像IVUS和OCT可诊断斑块破裂或侵蚀（如图1）。图1.OCT（A）、冠脉内镜（B）、IVUS（C）下斑块破裂、斑块侵蚀及血栓情况。斑块破裂或侵蚀导致急性心梗患者，尽管管腔未见明显狭窄，但发病机制和预后与狭窄性动脉粥样硬化患者相似。治疗原则等同。常规治疗为双联抗血小板治疗、他汀治疗、β受体阻滞剂治疗及ACEI/ARB治疗。3.冠脉栓塞冠脉栓塞包括冠脉自发血栓形成及外来栓子栓塞两种情况。前者除继发于斑块破裂等情况外，还可由于遗传性或获得性的血栓性疾病；后者可由易栓性疾病导致，也可发生于其他高凝状态，如房颤、心脏瓣膜病等，甚至非血栓栓子，如瓣膜赘生物、心脏肿瘤、空气栓子等。引起冠脉栓塞的血栓性疾病种类繁多，MINOCA鉴别诊断需明确栓子来源，根据病因进行个体化治疗。4.冠脉微血管病变冠脉血流储备是诊断冠脉微血管病变的金标准，其他诊断方法包括心脏超声造影、心脏核磁共振、正电子发射断层扫描、心电图上ST段回落等。治疗方面，常用药物为硝酸酯类药物、伊伐布雷定、尼可地尔等。5.心肌炎心肌炎可出现急性冠脉综合征样表现，且无阻塞性冠脉疾病。约30%MINOCA症状由心肌炎引起。心肌活检仍然是诊断心肌炎的金标准，可明确病因，且有助于判断预后情况。心脏核磁共振是良好的无创检查方法，可检出约80%病理明确的心肌炎。治疗方面，目前还没有特异的治疗方法。应强调卧床休息，以减轻心脏负担和组织损伤，针对心律失常、心力衰竭、心源性休克等对症治疗。预后方面，大部分患者经治疗后可痊愈，有些患者在急性期之后发展为扩张型心肌病改变，反复发生心力衰竭。6.Takotsubo综合征Takotsubo综合征多发于女性，多数有应激因素。临床表现类似于急性心肌梗死，其特点包括突发心绞痛样胸痛、心电图ST段明显抬高、多导联T波倒置和QRS波异常，肌钙蛋白可升高。超声心动图和左室造影显示心尖呈球囊样改变，冠脉造影未发现具有血流动力学意义的冠脉狭窄。由于受损心肌的收缩功能可迅速恢复，因此，这部分患者的治疗目前仍存在争议。经验治疗包括针对心衰等并发症的治疗、β受体阻滞剂、ACEI/ARB等。