心电图快速判读

心电图快速判读吴金海河南省南阳市第一人民医院急诊科E-mail:[e-mail]提要•一、认识心电图纸、波的命名•二、各波段临床意义及异常表现•三、综合分析判断一、认识心电图纸方格各波命名心电图纸定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04sec每1大格＝0.2sec二、心电图各波命名R心脏除、复极与心电图关系示意图（一）P波•形态：多为圆拱形，有时可轻度切迹•正常值：高：肢导小于0.25mv(2.5格）胸导＜0.2mv（2格）宽：小于时间：＜0.11秒，(3格）双峰型者切迹间距＜0.04秒（1格）•方向：Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6直立，avR倒置•频率：60—100次/分P波是如何形成的•左右心房收缩形成的综合波IsThis12LeadECGnormalorabnormal?“P”波波型特点是否正常：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。异常P波--1•P波高尖：≥0.25mv(2.5格）•肺型P波•多见于肺心病心功能不全等。•右房大≥2.5小格P波高尖，达0.3mv.(3格）右心房肥大•常见于肺心病、肺动脉高压。•右心房肥大心电图P波高尖，又称为“肺型P波，肢体导联P波电压≥0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最明显。异常P波--2•时间：≥0.11s(3格）•二尖瓣开型P波•左房大P时限0.12spih左心房肥大•常见于风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄。•左心房肥大心电图P波增宽且常呈双峰型，又称为“二尖瓣型P波”。Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL导联P波增宽，P波时间≥0.12s，P波顶端常有切迹呈双峰状，两峰间距≥0.04s。异常P--3•双房增大，时限≥3小格。电压≥2.5小格。窦性心动过缓•具有窦性心律的特征•窦性节律频率减慢：成人＜60次/分窦性心动过缓•具有窦性心律的特点。•心率在60次/分以下，一般不低于40次/分。窦性心律不齐：窦性心律快慢显著不等，在同一导联上P-P间期相差＞0.12s。常与呼吸周期有关，吸气时心率稍快，呼气时心率稍慢。请仔细观察！窦性心动过速•具有窦性心律的特征•频率快而规则的P波，每分钟在100次以上。QRS波紧跟P波之后，形态正常。P－R间段：0.12～0.20窦性停搏•窦房结在某个时期内兴奋性降低，不能产生冲动，而使心房暂时停止活动，称为停搏或窦性静止•心电图特点：在正常窦性心律中突然出现显著的长间歇；长间歇中无P、QRS、T波群的存在；长间歇与基本PP间期无倍数关系；长间歇后往往出现房室交界性或室性逸搏P波异常—4房性心律失常•房性早搏•房颤•房扑房性期前收缩（房性早搏）•提前出现的P′波，其形态与窦性P波略有不同。•P′-R间期＞0.12s。•QRS波群形态和时间基本正常。•多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波之间的间距小于正常P-P间距的2倍。房性心动过速•正常QRS波群，频率150-250次/分，节律规则•逆型P波不易辨认，常埋藏于QRS波群中或位于其终末部，P－R间段：不能测量心房扑动•P波消失，代之以间距匀齐、波形一致、连续呈锯齿状、无等电位线的“F”波，“F”波在II、III、avF导联清晰，频率在250-350bpm，AV传导比例可固定可不定。心房颤动•P波消失，代之以频率、振幅、大小皆不等的“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-650bpm，RR间期绝对不等正常窦性心律房室交界性早搏阵发性室上性心动过速（二）PR间期•形成机制•正常PR间期•异常PR间期PR间期正常值：0.12—0.20Sec（3—5小格）IsThis12LeadECGnormalorabnormal?PR间期正常值：0.12—0.20SecPR间期过长（≥0.2s即5小格）•12导内各导联均长•常房室传导阻滞AVBⅠ、Ⅱ、Ⅲ。•见于房室结病变。发生机理正常窦性心律房性早搏房室交界性早搏I度房室传导阻滞II度房室传导阻滞•心房与心室各自跳。互无关联。正常窦性心律房性早搏房室交界性早搏II度房室传导阻滞（I型）II度房室传导阻滞（II型）正常窦性心律III度房室传导阻滞III度房室传导阻滞•需要装起搏器的三度阻滞•三度阻滞QRS形态多变。PR间期过短PR间期抬高与压低•PR间期代表心房复极，其抬高与压低代表着心房肌的受损情况，即心房梗塞•《心房梗塞一例心电图分析》吉林省榆树市中医院邵春艳王丽波女,51岁,临床诊断:1.肺心病2冠心病心电图P波按规律发生,时间0125,电压03mv,心电轴+124。,PTFV:一0.odmm·s,Tl、avF、v:倒置。经临床静注0dmg西地兰14小时后心电图P一PO.405,顺序发生PaVR、aVL倒置l、l、aVF振幅高达0.30一0.35mv,时间正常,oRsxQ:形,avLor形,avLQs形,.标肢导联电压和0smv;进一步观察发现:1、l、avFP一Ta(P一R)段呈水平型下移约。25mv并伴有sT水平型下移达0.25mv。P一Ta段反映心房复极的一部分,相当于心室除极的s一T段,当心房梗塞时,有三种基本心电图指标可以表现异常的心房活动:1.心房除极的紊乱,表现P波形态的改变;2.心房复极的紊乱,表现P一Ta段的改变;3房性心律紊乱。本例心电图同时存在上述三种情况,结合临床考虑为一例心房梗塞的心电图改变。•本例因未能及时诊断此病于二小时后死亡。(三）QRS波•Q波•R波•S波•QRS综合分析及室性心律失常波Q•宽≤0.04s,(1小格)•深≤1/4R.异常Q波—病理性Q波•宽≥0.04s（1小格）•深≥1/4R波高•见于心肌坏死。R波•第一个向上的波，呈高尖状态。•代表心室除极异常R波•肢导低电压•心室肥大•电轴•室律肢导低电压•肢导低电压是指心电图在肢体导联上振幅较低,•常见于肥胖人和女性及肺心病,肺气肿,心包积液等.心室肥大左心室肥大•QRS波群高电压胸导联：RV52.5mV；RV5＋SV14.0mV（男）或3.5mV（女）。肢体导联：RⅠ1.5mV；RaVL1.2mV；RaVF2.0mV；RⅠ＋RⅢ2.5mV。•心电轴左偏。•QRS波群时间延长：0.10～0.11s，一般仍0.12s。右心室肥大•右心室高电压：V1导联中R/S≥1，V5导联中R/S≤1或S波比正常加深；•心电轴右偏电轴电轴偏不偏，就看1和3，相离偏左相对右，步调一致方不偏。室律请测量该图的心率？心率的检测R-R间距为3个大格，心率＝300÷3＝100次/分心率100次/min心率＝300÷大格个数S波QS波S波波异常S•束支阻滞•未梢阻滞呈M型综合QRS波•标准：时限：≤0.11s(3小格)•宽时≥0.12s(3小格)提示：•1.室早•2.室速•3.室颤•4.尖端扭转室速•5.传导阻滞室性期前收缩•提前出现的QRS波群，其前无相应的P波。•QRS波群宽大畸形，时限＞0.12s。•T波与QRS波群主波方向相反。•有完全性的代偿间歇。室速室扑室颤心室扑动与颤动心室扑动：最严重的致死性心律失常。•各导联无P波，QRS-T波群无法分辨，代之•以正弦型的大扑动波；频率200250次/min。•心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复•则会转为心室颤动而死亡。心室颤动：心跳停搏前的短暂征象。•心脏完全失去排血的功能。QRS-T波群完全•消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的•低小波（颤动波）；频率200500次/min。心房心室尖端扭转3）扭转型室性心动过速以波浪式的连续的QRS波峰变化为特征；其表现为振幅不等地在等电位线上上下下扭动；室性波形宽大，不具有QRS及T波的特征；其心率在180-250次/min之间变化。阵发性室性心动过速≥3次室性早搏连续发生；QRS增宽＞0.12s；继发性ST段、T波变化；心室律基本匀齐，频率140200次/min。•当所有的心室波群，从V1至V6导联都是负向是•右室室速，一致正向实际上是左室室速。束支传导阻滞•右束支传导阻滞（RBBB）：•V1导联呈rsR‘型的“M”形波；•V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置。完全性（QRS波群≥0.12s）；不完全性（QRS波群＜0.12s）。左束支传导阻滞（LBBB）•V5或V6导联的R波呈“M”型或平顶型；R波上升支或下降支挫折、顿挫；继发ST、T改变。完全性：（QRS波群≥0.12s）；不完全性：（QRS波群＜0.12s）。左束支传导阻滞（LBBB）•V5或V6导联的R波呈“M”型或平顶型；R波上升支或下降支挫折、顿挫；继发ST、T改变。完全性：（QRS波群≥0.12s）；不完全性：（QRS波群＜0.12s）。特例•左束支阻滞时，在QRS波群中任何由心梗•引起的Q波均会被掩埋在QRS波群中，而•不是在QRS波群起始时出现Q波，故一旦•诊断左束支传导阻滞，就不应再诊断心梗：ST段有否偏移？正常多为一等电位线ST抬高：V1、V2＜0.3mvV3＜0.5mv其余＜0.1mvST压低：＜0.05mvIsThis12LeadECGnormalorabnormal?ST段ST抬高：V1、V2＜0.3mvV3＜0.5mv其余＜0.1mvST压低：＜0.05mvST段变化急性心梗ST段演变过程急性心肌梗死（ST抬高型）•超急性损伤期：ST升高；T波高耸•急性期：ST弓背向上抬高与T波连成单相曲线；T波逐渐倒置成冠状T；R波降低；病理Q波（＞0.04秒、Q＞1/4R）•亚急性期：ST逐渐回落；T波逐渐恢复正常或恒定倒置•慢性稳定期（陈旧期）：病理性Q波（有的能消失）；ST正常；T波正常或倒置急性心肌梗死（非ST抬高型）•无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置（心内膜下心肌梗死所致）•无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置•诊断必须借助实验室检查血心肌坏死标记物增高或冠状动脉造影才可以确诊心包积液ST段弓背向下呈球形洋地黄中毒T波仍倒置，示洋地黄作用仍存在T波方向：多与QRS波群主波方向一致，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下，若V1T波向上，则V2～V6导联就不应再向下振幅：多1/10RT波异常T•高低：帐篷、低平•方向：倒置异常T低钾、高钾、低钙Q-T间期延长u电解质紊乱•高血钾•T波高尖成“帐幕状”（Ⅱ、Ⅲ、avF、V3、V5显著）电解质紊乱•低血钾主要表现：U波增高（显著≥1mm），大于同一导联T波，ST段压低≥0.05mv，T波降低，QT间期延长U波增高、T波降低、ST段压低同时存在高度提示“低血钾”QT间期从Q波起点至T波终末代表心室肌除极和复极全过程所需时间正常：0.32—0.44s（8—11小格）缺血--TST-T综合波三、综合分析进行判读（小结）1.综评判心电图2.测心率3.判心律4.读P段5.测P-R间期6.评QRS波群7.量S-T段8.T波9.找U波10.量Q-T间期长短