临床诊疗指南——儿童口腔

临床诊疗指南-口腔医学分册疾病名：萌出过早【概述】牙齿萌出过早又称早萌，是指牙齿萌出的时间超前于正常萌出的时间，而且萌出牙齿的牙根发育不足根长的1/3。早萌有乳牙早萌和恒牙早萌【临床表现】1.乳牙早萌多见下颌中切牙，偶见上颌切牙或第一乳磨牙。多数是正常牙，也有是多生牙。多数没有牙根，且只与粘膜连接而无牙槽骨支持，极度松动。乳牙釉质、牙本质菲薄，并钙化不良。2.恒牙早萌多见于前磨牙，下颌多于上颌。牙根发育不足，极度松动。常伴有釉质钙化不良或发育不全现象。【诊断要点】1.牙齿萌出时间明显超前于正常萌出时间。2.患牙不同程度的松动3.时有釉质发育不全现象。4.X线片检查恒牙牙根发育仅为根长的1-2mm。【治疗原则及方案】1.乳牙早萌一度松动者，为了避免吮乳时脱落或自行脱落吸人呼吸道，应及时拔除。松动不明显者，可予以严密观察。当吮乳时，因早萌的下切牙磨擦舌系带，造成舌系带处创伤性溃疡，可暂停哺乳，改为汤匙喂乳，调磨早萌下切牙的切缘，使溃疡自愈。2.恒牙早萌(1）早萌恒牙松动不明显，可不作处理予以观察。(2）拔除相应的残根、残冠等，先行乳牙及有根尖周病的邻牙治疗，有助于早萌恒牙继续发育。(3）应对早萌牙进行局部涂氟，预防龋病发生。疾病名：萌出过迟【概述】牙齿萌出过迟又称迟萌，是牙齿萌出时间显著晚于正常萌出时间。全部乳、恒牙或个别牙均可发生。【临床表现】1.乳牙迟萌多数乳牙或全口乳牙萌出过迟多与儿童全身因素有关。例如佝俊病、甲状腺功能低下以及营养不良等。佝偻病患者的乳牙可迟14、15个月才萌出，而且萌出的乳牙常伴有釉质、牙本质发育异常。2.恒牙迟萌(1)个别恒牙迟萌常见于上颌恒中切牙、恒尖牙或恒前磨牙。这是因为乳切牙过早脱落，儿童习惯用牙龈咀嚼，局部牙龈角化增生，坚韧肥厚，使恒切牙萌出困难所致。若乳尖牙或乳磨牙过早脱落，邻牙移位，间隙缩小，可使恒尖牙、前磨牙萌出困难或萌出过迟，此外，还需考虑恒牙冠、根的发育状况、牙胚的长轴方向以及是否有多生牙、牙瘤等周围阻力。（2)多数恒牙迟萌则需考虑遗传因索和儿童机体状况。例如，先天性甲状腺分泌缺乏，可引起发育迟缓、全身性水肿、牙齿萌出过迟和错牙合畸形等。【诊断要点】1.牙齿萌出时间明显晚于正常萌出时间。2.X线片检査恒牙牙胚的发育状况、牙轴方向、周围阻力及间隙大小等。【治疗原则及方案】1.恒牙迟萌(1）因坚韧的龈组织阻碍恒中切牙萌出过迟者，可在局麻下施行助萌术，即切除切缘部位增厚的龈组织，暴露整个切缘，助其萌出。在行助萌术前，需由X线片了解该牙的牙根发育状况及是否弯曲，牙冠形态和牙轴方向等，若有异常，或存在其他障碍，助萌术后牙齿也难以萌出。(2)由于多生牙、牙瘤、囊肿等阻碍牙齿萌出者，需拔除萌出的或埋伏的多生牙及手术摘除牙瘤等。与全身疾病有关的，应査明原因，进行治疗。2.乳牙迟萌查明原因，针对全身性疾病进行治疗，促进乳牙萌出。疾病名：异位萌出【概念】异位萌出是指恒牙在萌出过程中未在牙列的正常位置萌出，多发生在上颌第一恒磨牙和上颌恒尖牙，其次是下颌侧切牙和第一恒磨牙。有可逆性异位萌出和不可逆性异位萌出。可逆性异位萌出的恒牙可随患儿颌骨生长发育自行调整其位置。不可逆性异位萌出常因颌骨较小，特别是上颌结节发育不足或恒牙萌出角度异常受阻而难以萌出。【临床表现】1.第一恒磨牙异位萌出远中边缘嵴已萌出，而近中边缘嵴被阻生在第二乳磨牙的远中牙颈以下，并使牙冠倾斜。X线片显示第二乳磨牙远中根近牙颈部位的根面有弧形的非典型性吸收区，第一恒磨牙近中牙尖边缘与吸收区重叠。2.恒尖牙异位萌出(1)上颌恒尖牙唇侧异位萌出。有时该异位萌出牙可与第一前磨牙或侧切牙相重叠。(2)当上颌中切牙过早缺失后，尖牙可越过侧切牙，向前移位到中切牙位置萌出。恒尖牙亦可横位、斜位埋藏于颌骨内。【诊断要点】1.牙齿萌出于正常牙列之外。2.牙齿移位萌出在牙列中的其他牙位上。3.X线片检査第二乳磨牙远中颈部或远中根有被吸收现象。【治疗原则及方案】1.第一恒磨牙异位萌出(1)早期发现可以不处理，临床追踪观察是否可自行调整萌出位置。(2)铜丝分离法，8岁以后萌出的近中倾斜位的第一恒磨牙，因其与第二乳磨牙远中紧密接触，可用铜丝给两牙作结扎分离。待两牙接触松解，出现间隙，可去除铜丝，由对牙合之咬合压力，促其自行调整萌出。(3)截冠法，当下颌第二乳磨牙远中根被完全吸收，而近中根完好时，在近中根作根管充填后，截除远中部分牙冠，并用金属冠修复剩余牙冠。疾病名：畸形结节【概述】是指发生在上颌第一乳磨牙颊侧颈部的结节状突起，及发生在上颌第二乳磨牙近中舌侧的结节状突起，前者称上颌第一乳磨牙颊侧畸形结节，后者称上颌第二乳磨牙舌侧畸形结节。【临床表现】1.上颌第一乳磨牙颊侧畸形结节畸形结节位于颊侧近颈部，呈结节状或呈圆锥状突起。有的上颌第二乳磨牙也发生颊侧畸形结节。有的下颁乳磨牙或下颌恒磨牙也可发生颊面结节状突起。一般无明显症状表现。2.上颌第二乳磨牙舌侧畸形结节(1)畸形结节位于近中舌尖的舌侧，呈结节状或尖状突起。绝大多数为左右侧同名牙对称性发生。(2)有的上颌第一乳磨牙也可发生舌侧畸形结节。(3)有的上颌第一恒磨牙也可发生舌侧畸形结节，多数也为左右侧同名牙对称性发生。上颌第二磨牙无舌侧畸形结节者，第一磨鶴牙也可能发生此类结节。一般无明显症状表现，但尖高沟深者，也能发生龋病和牙髓病。【诊断要点】乳磨牙颊面或舌面出现结节状或尖状突起。【治疗原则及方案】1.畸形结节不妨碍咬合，可不予处理。2.畸形结节的尖状突起妨碍咬合可进行调磨。3.沟深者可进行窝沟封闭、预防性充填以预防龋病发生，如已发生龋病，则需及时充填修复。疾病名：乳牙龋病【概述】乳牙龋病具有发病早、患龋率高和龋蚀进展急速等特点。因其与患病的有关因索和临床表现而获有特殊的名称及分类。临床除行牙体修复等必要的治疗措施外，亦应选用各种预防措施，两者均为乳牙龋病的临床重要内容。【临床表现】1.可见多个牙、多个牙面同时患龋。2.龋损范围广。除牙合面、邻面外，唇面和舌面等光滑面及牙颈部亦易患龋。3.龋蚀进展快，多为湿性龋。4.自觉症状不明显，临床常见已并发成牙髓病或根尖周病而就诊。5.牙位和牙面发生龋病与年龄有关-1-2岁上颌之乳中切牙和乳侧切牙的唇面和邻面。3-4岁乳磨牙之袷面、窝沟。4-5岁乳磨牙之邻面。【诊断要点】1.四度诊断标准1.I度龋:牙釉质表面之浅龋。用探针探触，有表面粗糙、卡住或龋窝洞感，深度约在1.mm内。2.II度龋：为牙本质浅龋，探及软化牙本质，深度约2mm左右。病变未涉及牙髓组织，无牙髓病症状。3.III度龋:牙本质深龋。肉眼可见露髓或无明显穿髓点。有牙髓病症状或牙变色。4.停止性龋乳牙牙冠虽因龋病而致崩溃，损坏范围亦广，但牙髓组织正常，无牙髓病症状。牙体缺损表面较硬，牙本质呈暗褐色而光滑。5.环状龋乳前牙唇面、邻面连接成卷脱状围绕牙冠的广泛性环形龋，龋损位于牙冠之颈1/3或扩及冠中1/3。6.猛性龋包含涉及下颌前牙区在内的绝大多数牙在短期内快速、广泛地患龋。若龋病导致多数牙成残冠、残根，又有重症龋之称。7.奶瓶龋因长期用奶瓶人工喂养所致上颌乳切牙唇舌面和乳磨牙牙合面患有早发、急性、广泛的龋。【治疗原则及方案】1.乳前牙的修复单面或复面龋洞：可选用复合树脂或玻璃离子粘固剂作充填修复。龋损范围广、切角和切端有缺损:可用复合树脂冠成形术作修复治疗。2.乳磨牙的修复单面龋洞:选用复合树脂、玻璃离子粘固剂或银汞合金充填修复。复合面龋洞：除可用复合树脂、玻璃离子粘固剂或银汞合金充填修复外，尚可选用银合金金属或复合树脂作嵌体修复。多面龋、龋损广、牙冠缺损多:选用金属成品冠修复。3.乳牙深龋的治疗无牙髓病症状，接近露髓的深龋，尽可能用深龋再矿化治疗后修复。无牙髓病症状，去除黼组织时露髓，作活髓切断术后修复。乳牙龋病的抑制就患儿之患龋现状和龋病活跃性检测结果作分析、归类。无龋、八型龋等或龋病活跃性弱者：行口腔卫生教育、刷牙指导、定期检査、局部应用氟化物和窝沟封闭剂。患龋严重、龋病活跃性强者:行口腔卫生教育、结合菌斑染色强化刷牙指导、饮食及其习惯的指导、每3-6个月定期检査、局部应用氟化物和窝沟封闭剂、修复治疗时考虑抑制继发龋发生的措施。初萌出之年轻恒牙在化学反应活跃性方面近似乳牙，在趋向成熟时，其化学反应性介于乳牙与成熟恒牙之间；萌出过程中，部分龈瓣覆盖于牙冠，菌斑更易滞留；故年轻恒牙亦具易患龋、早忠龋的特点。尤其第一恒磨牙在牙列的生长发育中起有较关键的作用，而其患龋早、患龋率高。临床应重视儿童时期对年轻恒牙龋病的防治。【临床表现】1.儿童时期年轻恒牙龋多见于第一恒磨牙的牙合面，尤以下颌第一恒磨牙多发，其次为上颌中切牙之邻面。2.乳牙患龋多和严重者，年轻恒牙易早患龋，第一恒磨牙的邻面、颊面亦易患。3.龋蚀多为急性、湿性，易演变为牙髓病、根尖周病。4.深龋近牙髓时，可对冷刺激过敏。5.牙合面龋蚀范围广，窝洞周边所残留之极少牙体组织被折去后，经咀嚼、磨擦等，可见演变成平坦的停止性龋。【诊断要点】1.对萌出途中，覆有部分龈瓣的低位年轻恒牙，较难分辨其所患的白垩色2.浅龋，需局部清洁后仔细检査。疾病名：乳牙牙髓病(一）急性牙髓炎【概述】乳牙急性牙髓炎是指发生在乳牙牙髓组织中的急性炎症。多发生在受过意外创伤和最近进行过牙体手术的牙齿。来源于龋病的急性牙髓炎则多是慢性牙髓炎急性发作。【临床表现】1.在患牙未受到任何外界刺激的情况下发生疼痛是急性牙髓炎的重要症状。患儿常在玩耍或睡觉时疼痛，有时可以在熟睡中痛醒。2．冷热温度刺激可诱发疼痛或使疼痛加重，但乳牙对温度刺激的反应不如成人恒牙牙髓炎强烈。3.探查龋洞底较为敏感，如探到穿髓孔时即感到疼痛,有的可见少量脓液或血液自穿髓孔中溢出，溢出后疼痛缓解。4.慢性牙髓炎急性发作的患牙，炎症已持续较长吋间，多有叩诊疼痛。5．X线片显示根尖周正常，有的可见牙周膜间隙增宽、硬骨板破损等现象。【诊断要点】1.患牙出现较剧烈的、影响患儿睡眠的自发痛。2.冷热温度刺激可引起或加重疼痛。3．患牙曾有外伤史或有龋病、充填物。4.患儿疼痛侧有多个可疑患牙时,应逐一检査，明确急性炎症的患牙，以立即解除疼痛。【治疗原则及方案】1.去除龋病腐质或充填物，扩大穿髓孔,建立髄腔引流，丁香油棉球安抚镇痛。2.待急性炎症消退后行牙髓治疗。乳牙牙髓病治疗原则应力求简便有效，以达到消除感染和炎症的目的，尽力将患牙保存到替换时期。(二）慢性牙髓炎【概述】乳牙慢性牙髓炎是指发生在乳牙牙髓组织中的慢性炎症，多因龋病和急性牙髓炎演变所致。慢性牙髓炎可根据穿髓与否分为两类，未穿髓者称慢性闭锁性牙髓炎，穿髓者称慢性开放性牙髓炎。慢性开放性牙髓炎又分为慢性溃疡性牙髓炎和慢性增生性牙髓炎。【临床表现】1.多数患牙疼痛轻微,甚至无明显症状。有疼痛者表明牙髄已有炎症，反之,牙髄已有炎症者不一定都有症状。2.冷热温度刺激、食物碎片嵌入龋洞时可引起疼痛。3.龋穿髓，探査穿髓孔时感觉疼痛。4.慢性增生性牙髓炎的患牙，可见增生的牙髓息肉突出穿髓孔，充满整个X线片显示根尖周正常，或显示牙周膜间隙增宽、硬骨板破损等异常现象。【诊断要点】1.患牙疼痛和有温度刺激症状。2.患牙有深龋，已穿髓，牙髓仍有活力,是慢性溃疡性牙髓炎的特征。3.患牙有深龋，已穿髓,穿髓孔较大，龋洞内有增生的牙髓息肉，是慢性增生性牙髄炎的特征。第三章儿童口腔病毒1．深龋未穿髓的慢性牙髓炎须与深龋鉴别，深龋仅有激发痛，并且在刺激去除后疼痛即可消失。【治疗原则及方案】行活髓切断术或失活后断髓术。由于儿童患者对病史叙述不清，对检査的反应表达不准确以及对温度、电活力试验等反应欠敏感，常难以确定牙髓的状态，故治疗中在不易保存生活牙髓的情况下，尚应重视保存患牙。(三）牙髓坏死与坏疽【概述】乳牙牙髓坏死是指乳牙牙髓组织因感染或因外伤、毒性药物作用等而造成的死亡。常常是牙髓炎症发展的自然结局。牙髓组织因感染而死亡或坏死后继发感染者称牙髓坏疽。【临床表现】1.一般无疼痛症状，但当引起根尖周组织炎症时可出现疼痛。2.牙齿多有变色。3．由龋源性牙髓炎症所致的牙髓坏疽，开髓时不痛，牙髓已无活力，探查根