血液透析、滤过、透析滤过

1血液透析、滤过、透析滤过蒋红利2世界人口和透析EUUSA巴西中国日本全球人口：约６４亿人透析患者：约１３７万人出典（Table4)より改編2005年EDTA開催時の報告より301020304050人口(亿人）01020304050透析患者(万人)出处:根据（Table4)改编2005年来自EDTA的报告世界各国透析患者的数量4血液透析工作原理透析(dialysis)：是一种溶液通过半透膜与另一种溶液进行溶质交换的过程。半透膜：这种膜的性质只能使流经它的一部分物质通过，即一定分子大小的物质能通过膜，而不是让溶液内所有的物质也就是溶质任意通过，膜的孔径越大，透过的物质种类越多。透过半透膜分子的跨膜移动方式：扩散、对流、渗透与超滤5血液透析工作原理（一）溶质清除的机制：1溶质的弥散：扩散：即溶质分子由浓度高的一侧作跨膜运动，溶质的弥散运动的能源来自溶质的分子或微粒自身的不规则运动（布朗运动）。是透析器清除废物、毒物，引进碱基、纠正酸中毒的主要工作原理。6血液透析工作原理弥散清除的影响因素:溶质的浓度梯度：膜两侧的溶质浓度梯度越高，碰撞的频率越高，溶质转运的速率就越大。半透膜的表面积：表面积越大，其弥散清除率越高。溶质的分子量：溶质分子量越大，通过半透膜的速率就越慢溶质的弥散阻力：溶质弥散总的阻力包括邻近透析膜的血液侧不流动的血液层的阻力和透析液侧不流动透析液层的阻力，以及透析膜本身的阻力。78血液透析工作原理2溶质的对流：指溶质随水的跨膜移动而同时被带出膜外，水跨膜移动的量越大，随之带出的物质越多。透析过程中可借助于透析器膜内血液的跨膜压力（正压）及透析器膜外设定的相反方向的压力（负压），将体内的水分通过跨膜拉出，与此同时血液内的毒素也被带出来。9血液透析工作原理对流清除溶质的影响因素溶质的分子量：对中小溶质分子均以相同的速度随水分子被清除。且清除率相同，与弥散转运有别，因此，对流转运对中等分子量的溶质能更好的清除。血液滤过治疗就是利用对流清除原理实现的。对流转运过程中溶质通过量与膜对该物质的筛系数(SC)有关，与分子量大小无关。筛系数是与超滤液中溶质的浓度有关的一个参数，反映了膜的多孔性以及不同大小孔径在膜的分布。1011血液透析工作原理对流清除溶质的影响因素膜两侧净压力差：膜两侧的净压力差由净水压和渗透压形成。其它因素：膜的阻力、膜的表面积、膜两侧不流动血液和透析液的阻力、血浆蛋白、红细胞压积等。12血液透析工作原理超滤：渗透压超滤;静水压超滤。血液在透析器内流动具有一定压力，血液侧压力高于透析液侧，若在透析液侧加负压和/或在血液侧加正压，加大两侧压力差，则水由血液侧向透析液侧移动。（二）水分的清除机制：13血液透析工作原理超滤的影响因素跨膜压即膜两侧的压力差血液侧的正压50～100mmHg透析液侧的负压-450mmHg血泵透析器对血流的阻力病人的静脉压夹住透析液入口处透析液流出径路上加泵临时性血管通道直接穿刺法经皮静脉插管法动静脉外瘘动静脉内瘘直接动静脉内瘘移植血管内瘘永久性血管通路的新方法无针穿刺移植血管瘘永久性右心导管合适的血管通路1115适当而有效的抗凝全身肝素化：首剂0.3-0.5mg/kg，维持剂量为，8mg/h透析结束前0.5-1h停用。边缘肝素化：适于有轻度出血的患者，首次750U，维持剂量600U/h，30分钟一次。（1U=0.008mg）低分子量肝素：用于有出血倾向的患者。分子量4000-6000。，主要是抑制活化抗凝血酶Ⅲ的作用，但能保持抗Ⅹa活力，而抗血栓作用增强。无肝素透析肝素的使用方法16联机血液滤过透析17血液滤过模拟肾脏功能示意图血泵肾小球滤过原尿置换液尿量肾小球RRT模拟肾脏功能滤过液18血泵超滤液血滤器血液滤过置换液置换液前稀释后稀释0-6000mL/hRRT不同方式19血泵血滤器血液透析透析液(未使用）透析液(已使用）RRT不同方式20血泵透析液血滤器血液透析滤过置换液置换液前稀释后稀释透析液RRT不同方式21血泵单纯超滤超滤液血滤器RRT不同方式22联机血液滤过透析联机HDF的原理33bloodbloodbloodStandarddialysateStandarddialysateultrapuredialysateFrombagsSubstitutionon-lineclassicalHDFHigh-fluxdialysisOn-lineHDF联机血液滤过透析联机血液滤过透析的卫生学要求要求达到方式高质量透析用水超滤，双重反渗透高质量浓缩液联机准备透析液，干粉碳酸氢盐液体流程特殊设计的机器，回路（无死腔）消毒严格消毒，防止菌膜形成超滤器严格按照厂家的要求时刻警惕细菌污染积极的教育联机血液滤过透析RecirculatingLoopDialysisStationActivatedCharcoaluFilterRo1Ro2SoftenerTankuFiltersPump0.1μ+联机血液滤过透析ABABAAMIwaterultrapurewaterinfusioninfusiondialysisfluiddialysisfluidAK100/200ULTRA2008/4008on-line联机血液滤过透析UFrateClearanceDiffusion(HD)Convection(HF)Logmolecularweight联机血液滤过透析28联机血液滤过透析的优点极高的低分子和中分子毒素清除率；较佳的血流动力学稳定性；升高血红蛋白，减少促红素用量；改善营养学指标；全面的生物相容性；减少治疗总费用和储存空间；降低工作人员的劳动强度；联机血液滤过透析29联机血液滤过透析现存肾替代疗法的不足之处o溶质清除效率低o溶质清除的选择性较差o仅能部分模拟肾脏功能o患者-透析界面的生物不相容性30超净水透析血透用水的AAMI质量标准（透析液微生物学和内毒素标准）液体类型微生物计数（CFU/ml）内毒素(EU/ml)配制透析液用水200无标准透析液2,000无标准冲洗和处理透析器用水2005配制透析器消毒液用水2005超净水透析1532透析用水现状70年代早期发现血透病人致热源反应和透析液细菌污染密切相关RO水和透析器单用的推广显著减少了致热源反应透析用水和透析液细菌学超标情况依然严重透析用水和透析液的内毒素超标情况也很严重超净水透析33超净水透析透析用水现状流行病学调查发现，7.4%-35.5%的透析用水标本和11.7%-36.3%的透析液标本不符合AAMI细菌学标准，而内毒素含量超标的标本比例更高达44%透析用水的细菌和真菌污染（德国30个透析中心调查）020406080Pseud.Coryne.BacilliStaphy.Flavo.Micro.Acinet.Strep.Fungi超净水透析18透析液的细菌和真菌污染（德国30个透析中心调查）0102030405060708090100FungiKlebs.Strep.Acineto.Flavo.BacilliStaphy.Micro.Coryn.Pseud.超净水透析36致热源反应的危险因素透析液被细菌和内毒素污染；碳酸氢盐透析液（中心自制机率大于商品化）；透析器复用（尤其是大于40次），大型透析中心（大于40个病人）未定期进行透析器膜完整性检查；超净水透析37致热源反应的危险因素透析器手工复用；消毒液成份错误；消毒液浓度和接触时间错误；高通量透析/高效率透析；超净水透析38微生物及其碎片的通透性微生物不易穿过完整的透析膜；透析液中G－菌释放的小分子促细胞因子物质可穿过完整的透析膜；高通量和低通量透析器均对上述促细胞因子物质通透；影响通透性的因素包括：透析材料吸附能力、膜厚度、膜表面蛋白覆盖、复用透析器等；超净水透析39超净水的产生方法及标准加装Polysulfone或Polyamide滤器，用冷滤过方法产生双重反渗透装置超净水的标准：微生物计数0.1CFU/ml，内毒素测不出超净水透析40超净水透析的临床价值减少PBMC的激活，降低细胞因子的产生；增加心血管系统的稳定性；减少beta2-MG的产生，降低淀粉样变的发生率；降低C-反应蛋白水平，减少系统炎症反应；改善营养状况；减少动脉粥样硬化发生率提高生存率超净水透析41血液透析的适应症及时机选择一.急性肾功能衰竭HD的目的:1.清除过多的水份及毒素2.维持酸碱平衡和电解质紊乱3.为用药及营养创造条件4.避免多脏器功能衰竭等并发症的出现42早期预防性透析指在并发症出现之前即进行透析治疗,患者出现少尿4日或无尿2日伴有以下情况可进行急诊HD:1.急性肺水肿2.高血钾(血清K+≥6.5mmol/l或心电图提示高钾)433.高分解代谢型即每日BUN上升≥8.25mmol/l,CRE上升≥177mol/l,K+上升≥1-2mmol/l,血清HCO-3下降≥2mmol/l444.如为非高分解代谢型,但有少尿或无尿2天以上,血CRE≥442mol/l,BUN≥20.4mmol/l,CO2CP«13mmol/l5.有尿毒症症状,如恶心、呕吐、意识障碍6.异型输血者，游离血红蛋白≧800mg/l45二.慢性肾功能衰竭透析目的:1.延长患者生命2.有可逆急性加重因素的CRF,HD可帮助渡过危险期3.配合肾移植,不仅可作为移植患者的准备与筛选措施,有利时间进行肾移植,也是肾移植术后的保障(术后ARF、急慢性排异反应等）46目前慢性HD的时间尚无统一标准,目前采用参考值:•BUN≥28.6mmol/l•CRE≥707.2mol/l•有高钾血症•有代谢性酸中毒•有尿毒症症状47有水潴留(浮肿、血压升高、高容量血症、肺水肿、心衰）并发贫血（血球容积15％）、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫等）48三.急性药物或毒物中毒•药物中毒量达致死量•严重中毒致低温、低血压、呼吸抑制•重度中毒或深昏迷、腱反射消失•原有肝肾疾病，估计药物难以排出•服用巴比妥类同时服用大剂量的其它镇静剂或催眠剂者•水溶性毒物•并发ARF者49四、其它疾病肝性昏迷、肝肾综合征、肝硬化顽固性腹水、高胆固醇血症、严重水、电解质及酸碱平衡紊乱用一般疗法难以生效者、牛皮癣、精神分裂症。50血液透析疗法的相对禁忌症1.休克或收缩压10.7kpa(80mmHg)2.大手术后3天内或有严重出血或出血倾向者3.严重贫血(Hb50g/l)4.严重心律失常、心功能不全或冠心病515.严重高血压、收缩压200mmHg，舒张压130mmHg6.严重感染(如败血症)7.晚期癌症8.极度衰竭、临危病人9.老年患者(70岁以上,体弱,心功不全者)10.精神病及不合作者或家属不同意透析者52血液滤过的原理与适应症HF是模仿肾单位的滤过和肾小管的重吸收及排泌功能，将患者血液引入血滤器。使体内存储过多的水份及溶质清除，而蛋白质及血细胞不得滤出。HF主要靠对流原理清除水份及大、中、小分子溶质，而血液透析溶质的清除主要为弥散原理，故对大、中分子溶质清除优于HD。53HF的适应症1.急慢性RF的高血容量,严重心力衰竭者2.顽固性高肾素型高血压3.老年、心功能不稳定、肝功能不良、醋酸盐透析不耐受的患者4.低血压和严重水钠潴留5.由于中、大分子潴留引起的神经系统病变、心包病变及骨病者，因HF清除中、大分子溶质优于HD，可使上述病变改善和减少