痞满

1痞满一、概述1．定义无反顾痞满是由外邪内陷，饮食不化，情志失调，脾胃虚弱等导致中焦气机不利，升降失常,以心下（胃脘部）痞塞，满闷不舒，触之无形，按之柔软，压之无痛为临床特征的病证。又称胃痞。2．沿革《内经》中有痞、满、痞满、痞塞等的论述。《伤寒论》对本病证的理法方药论述颇祥，如“但满而不痛者，此为痞”，提出痞的基本概念，并指出该病病机是正虚邪陷，升降失调。拟定了寒热并用，辛开苦降的治疗大法，其创诸泻心汤乃治痞满之祖方，一直为后世医家所赏用。脾胃论的创使人李东垣大倡脾胃内伤之说，对本病证的理法方药，阐发甚详。张介宾《景岳全书·痞满》对本病的辨证颇为明细：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。所以痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字，凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满考，虚满也。实痞、实满者可散可消；虚痞、虚满者，非大加温补不可。”对痞满的辨证提出了纲领。3．范围胃脘部痞闷不舒是消化系统病症常见症状，西医学中的慢性萎缩性胃炎、胃神经官能症、胃下垂、功能性消化不良、胃癌前期病变等疾病，当出现上腹部痞闷为主要表现时，可参考本节辨证论治。二、病因病机（一）病因1．表邪入里外邪侵袭肌表，失治误治，如滥施攻里泻下，脾胃受损，外邪乘虚内陷入里，结于心下胃脘，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。2．食滞中阻暴饮暴食，或恣食生冷，饮食不节，损伤脾胃，食积内停，阻滞胃脘，中焦气机不利，升降失常，故痞塞不通，发生痞满。3．痰湿阻滞脾胃失健，聚湿生痰，阻滞中焦，中焦气机不利，升降失司，而成痞满。4．七情失和多思则气结，暴怒则气逆，悲忧则气郁，惊恐则气乱等等，造成气机逆乱，升降失职；或肝郁气滞，横逆犯脾，气机郁滞，或久病由气及血，瘀血内停，而致中焦气机升降失常而成痞满。5，脾胃虚弱素体脾胃虚弱，中气不足，或饥饱失常，饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，则升降失常，而生痞满。（二）病机1．基本病机本病以中焦气机不利，升降失职为基本病机。2．病位胃痞病位在胃脘，病变脏腑关键在脾胃，也与肝有关。脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。或为病邪所阻，或为脾胃之虚，均可导致气机升降失常，中焦痞塞不畅而发生胃痞。可见胃痞的主要病变脏腑在于脾胃，当然，除脾胃之外，中焦气机之调畅，尚赖肝气之条达，若肝气郁结，最易克脾犯胃而导致中焦气机不利，发生胃脘痞满。3．病理性质胃痞的成因有虚实之分，实即实邪内阻，包括外邪入里，食滞中阻、气机阻滞与痰湿阻滞；虚即脾胃虚弱，中虚不运。4．病机转化⑴虚实转化实邪所以内阻，多与中虚不运，升降无力有关，反之，中焦转运无力，最易招致实邪的侵扰，两者常常互为因果，如脾胃虚弱，健运失司，既可停湿生饮，又可食滞内停；而实邪内阻，又会进一步损伤脾胃，终致虚实夹杂。⑵各种病邪之间的转化诸病邪之间亦可互相影响，使实者愈实，虚者愈虚，形成正2虚邪实，虚实夹杂之候。三、诊断与鉴别诊断（一）、诊断1．胃痞以胃脘部痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。2．起病缓慢，时轻时重，呈反复发作的慢性过程。3．发病常与饮食、情志、起居、寒温失调等诱因有关。4．上消化道X线检查、胃液分析、纤维胃镜检查、胃粘膜活检等有助于本病的诊断。5．需除外胃癌，以及其他病证中出现的痞满症状。（二）、鉴别诊断1．胃痛与胃痞病位均在胃脘部，且胃痛常兼胀满，胃痞时有隐痛，应加以鉴别。胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷为主；胀甚者属胃病，满剧者属胃痞；胃痛者胃脘部可有压痛，胃痞者则压之不痛；胃痛起病可急，胃痞发病较缓。然而临床上有时胃痛与痞满可同时出现，或在胃病的某一阶段表现程度不同，此时应以证候特征为辨证依据。2．鼓胀与胃痞同为腹部病证，且均有胀满之苦，但鼓胀以腹部外形胀大如鼓，皮色苍黄，青筋暴露为特征，胃痞则自觉满闷，外无胀大之形；鼓胀病在大腹，与肝脾肾有关，或有形或无形，胃痞病在胃脘，均为无形；鼓胀按之腹皮急，或如囊裹水，胃痞按之柔软。3．心痛痞满常兼有胸膈不适，心痛偶有脘腹不舒。但心痛属胸阳痹阻，心脉瘀阻，心脉失养为息，以胸痛，胸闷，短气为主症，而胃痞则为脾胃气机升降失职所致，以胃脘满闷为主症，当然，老年人突然出现胃脘痞满，应警惕真心痛的发生，而胃痞出现胸膈痞塞，满闷不舒则属兼症。4．胃癌多见于中老年人，临床可表现为胃痛，痞满，但触之有形，X线及胃镜检查可见相关病变。四、辨证论治（一）辨证要点1．辨有邪无邪痞满有虚实之异，有邪者为实，无邪者为虚，因此首当辨别邪之有无。如伤寒表邪末解，邪气内陷，阻遏中焦所成之痞；食饮无度，积谷难消，阻滞胃脘所成之痞；情志不遂，气机郁滞，升降失调而成之痞皆属有邪。若脾胃气虚，运化无力，升降失司所成之痞，则属虚证。2．辨虚实寒热痞满不能食，或食少不化，大便溏薄者为虚；痞满能食，大便闭结者为实。痞满时减，喜揉喜按者为虚；痞满不减，按之满甚者为实。痞满急迫，渴喜冷饮，苔黄，脉数者为热；痞满绵绵，得热则舒，口淡不渴，苔白，脉沉者属寒。（二）治疗原则总以调理脾胃为基本原则。治疗时宜标本兼顾，实者泻之，分别采用泻热，消食，化痰，理气等法；虚则补之，采用温补脾胃之法。注意：⑴由于本病证常为虚实夹杂之候，所以治疗时常补消并用。⑵本病以中焦气机阻滞为本，所以在审因论治的同时，辅以理气通导之剂，实属必要，但不可过用香燥，以免耗伤津液，对于虚证，尤当慎重。（三）分证论治1．实痞（1）邪热内陷症状：胃脘痞满，灼热急迫，按之满甚，心中烦热，咽干口燥，渴喜饮冷，身热汗出，大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。治法：泻热消痞，和胃开结。方药：大黄黄连泻心汤。方中大黄泻热和胃开结，黄连清泻胃火，使邪热得除，痞气自消。加减：①可酌加枳实、厚朴、木香、白术等以助行气消痞之力。②寒热错杂者，可用半夏泻心汤类。③湿热内盛者，可用连朴饮（菖蒲、半夏、栀子、豆豉、芦根）。还可选用小陷胸汤。（2）饮食停滞症状：脘腹满闷，痞塞不舒，按之尤甚，嗳腐吞酸，恶心呕吐，厌食，大便不调，苔3厚腻，脉弦滑。治法：消食和胃，行气消痞。方药：保和丸。方中山楂、神曲、莱菔子消食导滞，半夏、陈皮行气开结，获苓健脾利湿，共奏食滞消、胃气和、痞满除之效。加减：①若食积较重，脘腹胀满者，可加枳实、厚朴；②若食枳化热，大便秘结者，可加大黄、槟榔；化热而兼有气滞、湿阻、燥屎内结者，可用木香槟榔丸《中成药》（青陈皮、枳壳、香附、黄连、黄柏、三棱、莪术、硝黄、牵牛）。也可选用《类证治裁》木香槟榔丸（白术、枳实、陈皮、香附）。③若食积脾虚，大便溏薄者，可加白术、黄芪。尚可选用大安丸、平胃散、枳术九、枳实导滞丸等方辨证施用。（3）痰湿内阻症状：脘腹痞满，闷塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，头重如裹，身重肢倦，咳嗽痰多，恶心呕吐，不思饮食，口淡不渴，小便不利，舌体胖大，边有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑。治法：除湿化痰，理气宽中。方药：平陈汤。方中苍术、半夏燥湿化痰，厚朴、陈皮宽中理气，获荟、甘草健脾和胃，共奏湿除痰化，气顺痞开之功。加减：①可加前胡、桔梗、枳实以助化痰理气。②若胃气虚弱，痰浊内阻，气逆不降，而见心下痞硬，噫气不除者，可用旋覆代赭汤益气和胃，降气化痰。③痰湿久郁化热，见口苦、苔黄者，可用黄连温胆汤。还可辨证选用二陈汤、甘遂半夏汤、三仁汤等。（4）肝郁气滞症状：脘腹不舒，痞塞满闷，胸胁胀满，心烦易怒，喜长叹息，恶心暖气，大便不畅，常因情志因素而加重，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，理气消痞。方药：越鞠九。方中香附、川芎疏肝理气，活血解郁；苍术、神曲操湿健脾，消食除痞；栀子泻火解郁。本方主治气、血、痰、火、湿、食诸郁。加减：①常加枳术丸、陈皮以加强理气消痞。②若气郁较重，胀满明显者，可加柴胡、郁金、枳壳、厚朴、砂仁。③嗳气、呕吐明显者，加苏叶、生姜、半夏。④纳少者，加神曲、砂仁。⑤若气郁化火，口苦咽干者，合左金九，或加栀子、龙胆草、黄芩等。⑥血瘀者，加丹参、莪术。尚可选用四磨饮、化肝煎、柴胡疏肝散等。董建华治疗本型用理气通降方（香附、苏梗、香橼、佛手、陈皮、枳壳、大腹皮）。2．虚痞（1）脾胃虚弱症状：脘腹痞闷，时缓时急，喜温喜按，不知饥，不欲食，身倦乏力，四肢不温，少气懒言，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。治法：补气健脾，升清降浊。方药：补中益气汤。方中人参、黄芪、白术、甘草补中益气，升麻、柴胡升举阳气，当归、陈皮理气化滞，使脾气得复，阳气得升，气机得顺，虚痞自除。常加枳实以加强理气消痞。加减：①如脾阳不振，手足不温者，可加附子、干姜。若气虚失运，满闷较重者，可加木香、枳壳、厚朴以助脾运。或用四磨汤。湿浊较甚者，改用参苓白术散加藿香、佩兰。血瘀者，加丹参、红花、莪术等。若属表邪内陷，与食、水、痰相合，出现虚实夹杂证候，心下痞满，呕吐下痢，用半4夏泻心汤，辛开苦降，补泻并用。若中虚较甚，可用甘草泻心汤。若水热互结，心下痞满，干噫食臭，肠鸣下利者，用生姜泻心汤。还可选用理中汤、大建中汤、吴茱萸汤等。五、转归预后胃痞一般预后良好，只要保持心情舒畅，饮食有节，并坚持治疗，多能痊愈。但胃痞多为慢性过程，常反复发作，经久不愈，所以应长期坚持治疗。若久病失治，或治疗不当，常使病程迁延，并可慢性进展，发展为积聚。六、预防与调摄1．饮食宜清淡，勿暴饮暴食，贪凉饮冷。2.力戒烟洒，以免损伤脾胃。3.保持心情舒畅，避免精神刺激，以防气机郁滞。4.积极治疗胃痛等疾病。七、结语痞满以心下痞塞，满闷不舒，触之无形，按之柔软，压之无痛，外无胀大之形为临床特点，病位在胃腕，病因有热、食、湿、痰、气、虚等。病机有虚实之异，且常虚实夹杂。病变脏腑在脾胃，以中焦脾胃气机不利，升降失和为基本病机。治法以调理脾胃，理气消痞为本，应按虚则补之，实则泻之的原则，免犯虚虚实实之戒。