神经内科日常入院工作流程

第一部分日常工作流程一、入院接待的流程注意事项：1.若患者是空腹入院应立即通知主管医生、主管护士查患者后根据病情开出关的检查单，护士查对无误后，为患者抽血，同时告知患者还要做的检查项目、时间和注意事项，并介绍负责送检的人员，。2.若急、危、重症患者入院，护士应迅速通知医生，前去检查患者，同时为患者吸氧、开通静脉通道等，并准备相应的抢救用物。3.向患者和家属强调物品保管、防火、防盗、防跌仆、请假等制度，4.告知患者如用餐有特殊需求，通知护士。1患者入院到病区，护士立即站身热情迎接，安排患者先在护士站坐下，立即为患者安排床位，通知辅责护士鋪床。如暂时无床位，则安排患者坐好，递上一杯热水，并做好解释工作；有床位，铺好后，先给患者称体重后直接带患者到病床旁通知主管医生接诊为患者测生命体征，进行卫生处置。向患者进行入院介绍：环境、设施、制度、主任、护士长、主管医生、主管护士。教会患者使用呼叫仪、床栏、热水开关及开关电视、空调等，交代防火、防盗，防跌仆等注意事项二：病人院内转科流程注意事项：1、送病人到新科室时，一定要将所有病历资料带起，做好交接班。2、与新科室护士做好病情、皮肤等全面交接。3、病人物品收拾齐全，避免遗漏。2接到患者需要转科的通知时，主班护士及时通知责任护士，责任护士接到通知后告诉患者即将转出及所转往科室名称，并针对患者的病情，作健康宣教主班护士执行转科医嘱，停止所有长期医嘱，临时医嘱、长期账单；检查收费项目是否准确，并进行电脑医嘱核对，如有退药通知药房。责任护士写转科护理记录，质控病历查看有无未做的检查单，如有预约检查单则告知护送患者护士要与对方作好交接班在电脑医嘱发转科前，再一次检查长期或临时医嘱签名及核对情况，并及时做好各种登记后，发转科医嘱。协助病人收拾好物品，携病历送患者到所转科室，做好交接班（包括病情，皮肤，病历，输液等情况）三、办理出院的流程注意事项：1、凡接到出院通知后，当班护士进行出院宣教前应与主管医生沟通好，避免产生不必要误会。2、告诉患者办出院手续的详细过程，收到出院通知单后，可先到出院处打印住院期间的免费清单，核对收费无误后在缴费。3、由责任护士将出院患者意见征询表交给患者（考核主管医生和主管护士），指导患者填写并收回。4、取出院药回来后，按出院医嘱重新核对后，把药物和出院病历及所需交回给患者的资料整理好集中在一起。5、护士接到患者的结账发票后，核对患者的出院药，并在发药本相对应的项目上打勾作标记，发药时在患者或家属面前，每样清点清楚并做好用药指导。8、送患者出院时，要主动按好电梯，目送患者进电梯后在离开。3接到出院医嘱后，处理好转科医嘱，通知责任护士进行出院宣教、书写出院护理记录核对医嘱及费用准确无误后，发出院至结算中心发出院通知给病人去结帐准备好出院药及门诊病历接到结帐单后，送出院带药给患者，同时指导患者出院药物的使用方法及注意事项帮助患者收拾行李，送患者到医院门口或电梯口四、科内病人转床流程↓4根据病人的性别、病情及特殊需求进行分配，并将转床信息及时告知P班护士。将转床信息告知组员，并让组员准备床单位，P班协助病人收拾用物，转用物、转病人、转床头标识。转床完毕，P班护士与主班护士再次核对转床结果无误后，通知医生开转床医嘱主班护士转抄转床医嘱、电脑转床、转一览表、转病历转长期的治疗卡（静滴卡、肌注卡、雾化卡、口服药单）生命体征本、长期执行黏贴单、抽血本、发药本。P班护士再一次核对所有转床病人的治疗单是否落实无误。将转床信息记录在护士站的黑板上。主班清点并统计当日出院病人总数，当日转床病人总数，并根据性别进行归类。P班护士与转床病人进行解释、沟通，征得同意后，让其做好转床准备。五、晨会交班的流程到点前5分钟由夜班护士通知并组织大家交班↓注意事项：1、交班时使用普通话，声音要响亮，仪表要端正。2、交班时应注意有无修正诊断，不应只看住院证或首次病程记录。4、交班者应熟悉患者的病情而不能光靠死记硬背或照本宣科。5、重点交代入院后患者的病情变化，以及病人的夜间睡眠情况。5由夜班护士向大家问好，宣布交班开始护士整装列队，护士长检查护士着装先交日期、病人总数、出院总人数、入数总人数、病危人数、病重人数、一级护理人数新入院病人：床号、姓名、性别、年龄，因…而入院，入院时情况，入院后给予的特殊处理以及现在的病情状况，夜间睡眠情况。新病危、病重病人的情况：病人床号、诊断、意识状态、生命体征，病人发生病情变化处理的经过、现在病情状况入院病人：床号、姓名、性别、年龄，因…而入院，入院时情况，入院后给予的特殊处理以及现在的病情状况，夜间睡眠情况。原有病人变化情况：原由病人床号、诊断、病情变化及处理的经过、现在的病情状况现在病情状况夜间如有异常行为表现或特殊要求的病人应提醒大家注意交班完毕，请值班医生补充，必要时主任或护士长补充。六、床边交班的流程6翻身查看皮肤，查完病人后进行手消毒交代下班需要注意的事项再一次手消毒把异常皮肤的真实情况登记在本子上，记录面积、时间、部位。带齐用物：抹手液、手套、手电筒、尺子、笔、小记录本下夜护士和责任护士一起来到床边，按床号顺序交：新收→危重病人→需翻身等其余病人，检查患者数目是否齐全及患者去向。先由下夜护士交代患者病情各种管道情况神志、瞳孔、生命体征变化情况夜间特殊情况、夜间睡眠情况七、巡视病房的流程注意事项：1、重视患者主诉，注意病情变化（如生命体征、输液、输血的情况，各种管道、服药情况，口腔、皮肤、会阴部清洁情况，毛发、指趾甲等）。2、如患者不配合翻身时，应详细做好解释工作。3、如患者不在时，要马上追踪直至查明去向为止，必要时联系家属并报告护长及总值班。4、巡视病房的次数按级别护理要求进行。7巡视病房，查对患者总数。了解病情，查看神志、生命体征，如有异常，及时报告医生查看输液、输血情况，是否通畅和固定妥当，补液速度及顺序是否符合要求，并记录巡视时间检查口腔、会阴及皮肤的清洁，有无皮肤受压、潮红或发生褥疮等检查各种管道是否通畅，有无扭曲、受压或脱落，观察引流液的色、质、量等，如有异常及时报告医生，并做好记录及交班检查床单位是否整洁、平整无污渍，年老危重及术后患者视情况加床栏询问患者服药、就餐情况，并予督促，检查护工和陪人是否在岗八、外出检查流程注意事项：1、交代患者或家属外出检查时，一定要告知护士。2、同一时间有多个患者需要轮椅或平车检查时，可根据情况进行调整或到其它科室借用。3、所需检查时间较长时，应向患者或家属交代相关的注意事项。4、使用轮椅、平车运送患者时，不可离开患者，等候电梯或检查时要上锁。检查结果要及时取回。5、准时送患者检查，不可提前或推迟，以免造成患者误解和影响功能科8对于紧急的或长时间的检查（CT，MRI）首先跟检查科室联系,联系好后根据病情备轮椅或平车、氧气袋、急救箱（急救药物一定要备齐）送检前应评估患者配合的程度，如上腹B超患者是否空肠；膀胱B超、妇科B超是否充盈膀胱；腹平片、钡灌肠、肠镜是否排空大便或成水样便等。若患者检查准备不充分，要及时与医生和检查科室联系，视情况推迟或取消检查，若取消者另行预约轻患者由家属陪同前往检查科室，责任护士根据需要给患者备好轮椅，向患者及家属交代注意事项，检查途中一旦有不舒服的症状，马上回病房休息对于病情较重的患者，应由医生和护士陪同前往检查，并且携带急救箱、氧气袋、建立静脉通道，在送检查途中严密观察患者的生命体征，一旦患者病情变化应立即就地抢救。必要时须功能科行床边检查使用轮椅的患者应交代患者尽量向后坐，背靠轮椅，系好安全带，以防患者跌倒，使用平车的患者绑好安全带，防止送检查过程中患者跌落，在运行过程中，患者头在前，上坡时头在前，下坡时头在后。冬天嘱患者多穿衣服，用棉被或毛毯保暖，防止受凉送检途中医生或护士应经常询问患者的自觉症状，及时了解患者的感受检查完后及时送患者回病房，安顿好患者，整理床单位，所用物品归还原位九、安全防范注意事项：1、当班护士严格执行巡视制度（尤其是夜间），消除一切危险因素。2、定时检查床栏完好性，对不配合者，应与家属沟通后，使用适当约束，注意约束时局部应使用棉垫保护，防损伤。3、食物应去核、刺，药物去包装，以防患者误食，误吞；需及时提醒和耐心劝导患者按时服药，并严格药物管理。4、密切观察住院患者的动向，加强看护，不宜让患者单独外出，以防患者自杀、自残、走失等以外发生。5、使用热水袋时，注意水温，外包布套，不能直接接触皮肤，局部使用时不宜过长，做好交接班，定时巡视。6、照灯时，注意灯距、时间，外敷刺激性强药物，不能与照灯同时进行。7、患者裤子不宜过长，防绊倒；宜穿平底鞋，防滑，大小合适。8、进食时：进食速度宜慢，防呛咳和窒息。9介绍医院规章制度（探视、请假、陪住）、环境、贵重物品保管。向患者及家属解释安全防范的重要性和必要性，对行走不便的患者要交代注意事项，安排陪护评估患者情况，必要时上床栏。对于老年痴呆者戴识别带，以辨明身份（姓名，年龄，性别，电话号码，所在医院科室等），必要时设专人陪护翻身时要注意安全，防坠床、防管道脱出协助患者穿好衣、裤，整理床单位床旁勿放锐器，桌椅摆放不影响活动通道，床尾摇手及时复位，上好床栏，床底轮要锁好，病房地面无水渍及杂物外出检查注意安全，视患者情况安排护士护送；根据病情使用轮椅或平车，并系好安全带，防跌仆、碰撞受伤使用完毕，气垫床用消毒液抹洗，然后用床垫消毒机消毒30分钟患者进行功能训练，护士站于患侧，加强保护十、发西药及中成药流程10将药房领来的药与发药登记本记录的药核对是否一致，无误后根据药本记录的要求将每一位患者的药归类，并在药盒上记录床号、姓名、及服药方法。按要求记录好后将所有药物按床号的先后顺序摆放到发药蓝内。端药蓝到病房，按床号顺序进行派发药。中药车到病房，按床号顺序进行派发中药协助患者穿好衣、裤，整理床单位每发一个药前，应核对患者的床号、姓名，经确认无误后发药给患者。告诉患者服药的方法，并在患者或家属确认无误后用兰笔在发药本的相应栏上签名，如不知道签名者则按手印。告诉患者服药的方法，并用红笔在中药本上的相应栏上签名协助患者穿好衣、裤，整理床单位全部药发完后，再次核对未发完的药与药本记录是否一致。全部中药发完后，再次核对中药本上的中药是否发放齐全如患者不在或请假，暂不发药，将未发的药收回放于护士站的药柜内并做好交班。第二部分常规操作流程一、静脉输液流程1、输液加药查对的流程11核对医嘱、床号、姓名、时间、药名、浓度、剂量、滴速按医嘱备补液溶酶查对补液溶酶（有效期、瓶盖松动、裂痕、絮状物、沉淀物、变色）洗手戴口罩加药（注意无菌操作）玻璃安瓶：弹、消、锯、消、折、抽胶塞瓶：消毒瓶启胶塞、启瓶盖、消毒、抽吸抽吸后查对安瓶、瓶签后加入瓶中加完后照光有否悬浮物、沉淀、变色消毒瓶盖（碘酒、酒精）插输液器在右下角清楚签名，请第二人再次核对2、输液的流程12第一步同输液加药查对流程备齐用物推车进病房交代注意事项，整理床单位，清理用物固定、（必要时夹板固定）、调速、抹手、核对、签名挂瓶排气备病人：核对（八对）、解释、问二便、取体位选好静脉（垫巾、抹手、查对、扎止血带、消毒、嘱握拳）再排气，检查夹紧进针＜150进针，见回血后放平进少许，松止血带、松拳三：更换液体的流程13首先查看并找准所要更换液体的床号，查看输液瓶的姓名与药名与治疗卡是否一致，查看药物的质量无误后，在治疗卡上签执行时间及执行者姓名。将药物放入治疗盘，端治疗盘去病房，首先查看病房的门牌上的病床好，敲门，进病房。查看床头的床号，对床尾患者的姓名，来到床旁，叫患者的姓名。协助患者穿好衣、裤，整理床单位再一次查看输液瓶的姓名、药名是否与病房的输液卡一致，无误后消毒并更换液体。检查输液管是否有空气，是否滴注通畅，并根据病情调节滴速。协助患者穿好衣、裤，整理床单位再一次查对输液瓶与输液卡的姓名及药物无误后在输液卡上签名，查看穿刺部位有无肿胀，将患者的肢体放于舒适的位置，盖被保暖。向患者介绍药物的名称、药理作用及注意事项。致谢！四：输液反应送检：14出现输液反应，关止水夹，分离头皮针与输液管根据医嘱拔针或接上新的液